申诉人：_________________
姓名：______________
性别：_____
年龄：____
被诉人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
请求事项
事实和理由
此致
______________劳动争议仲裁委员会
申诉人(单位)：________________(签名或盖章)
_________________年________________月_____________日
附：_________________
1.副本_________________份
2.物证_________________份
3.书证_____________份
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