( ) 确申字第 号
确认申诉人(写明姓名、住址等基本情况。法人或其他组织的，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址)。
确认申诉人以(写明申请确认的案由)为由，提出确认请求。_________年_______月______日____________人民以( ) 确字第 号裁定不予确认，申诉人不服，于_____年____月____日向本院提出申诉。
本院查明，(叙述确认案件的事实及认定的证据)。
本院认为，(决定确认的理由，即：根据查明的事实和有关法律、司法解释的规定，对确认原司法行为违法、原审不予确认的理由和依据不足、申诉人提出的确认请求应予支持的理由进行说明)。
根据《中华人民共和国国家赔偿法》(引述具体条款项)、最高人民《关于审理人家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》(引述具体条款项)之规定，裁定如下：
一、撤销____________人民( ) 确字第 号裁定;
二、确认____________人民于______年______月______日作出的____________行为(裁定、决定，或者裁定、决定中的违法部分)违法。
本裁定送达后即发生法律效力。
确认申诉人可据本裁定向(写明被确认违法的下级全称)提出赔偿请求。
(合议庭署名)
________年______月______日
(院印)
