交通支队车辆管理所：
兹委托__________，办理（号牌号码或整车编码）为：___________的电动自行车的__________业务，受托人在上述事项内容所签署的有关文件资料及提供的'手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承认并承担相应的法律责任。
本委托书自签署之日起___________天内有效。
委托人：
（签名或盖公章）：____________________
受托人：（签名或盖公章）：____________________
签署日期：_______年_____月______日
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