烟草专卖零售许可新办申请表(样表)

企业名称(字号) 经营地址 义乌市张三食品店 照片 义乌市稠城街道北门街1号 □国有 □集体 √个体 □合伙 □股份制（合作） □个人独资 □有限责任 □外商投资 □股份有限公司 □其他 卷烟、雪茄烟 经营方式 零售 经济类型 经营范围 仓储地址 营业面积（㎡） 法定代表人 （负 责 人） 身份证住址 现 住 址 特殊群体 联 系 人 业态（打√） 义乌市稠城街道北门街1号 80 张三 场地权属 □自有 √租赁 租赁 2011年01月01 日起 期限 2012年12月31日止 342127197701011111 身份证号码 安徽省阜南县洪河桥镇李四村88号 义乌市稠城街道北门街1号 □残疾人 □低保户 □下岗失业人员 □军烈属 □特困户 √其他情况 张三 联系电话 85123456 √食杂店 □便利店 □超市 □商场 □烟酒商店 □娱乐服务类 □其他 本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任。 申请人或委托代理人（签名或盖章） 张三 2011年 1 月 1日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 申请人承诺 承办人意见 审核意见 审批意见