编号:
烟草专卖零售许可证注销申请书
（个体）
商店字号：
申请人签字：
代理人签字：
申请时间：
普洱市烟草专卖局监制 烟草专卖局
烟草专卖零售许可证（个体）注销申请表
字号名称 经营者姓名 地址： 经营场所 所属街道/乡镇： 经营业态 □食杂店 □便利店 □连锁超市 □商场 □烟酒店 □娱乐服务 □其他 许可证号码 注销原因 本人郑重承诺： 本人在申请注销烟草专卖零售许可证中所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本人愿承担由此引起的一切法律责任。注销烟草专卖零售许可证后，本人一律不再从事卷烟经营。 经营者签字：
年 月 日 备注：1、本表由申请注销许可证的商店经营者或经营者授权的代理人用钢笔或圆珠笔填写； 2、表格填写时字迹应当清晰、工整、规范；3、字号名称：个体工商户申请注销许可证时填写的店铺名称，应当与许可证上登记的名称一致；4、经营者姓名：必须填写经营者本人姓名，应当与许可证上登记的名称一致；5、经营场所：个体工商户申
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请注销许可证，应当与许可证登记的经营场所一致；6、上述经营业态由申请人对照普洱市烟草公司设定的经营业态标准根据自身情况选择；7、表格中不应当有空格。
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申 请 材 料 粘 贴 单 备注：当申请商店提交的申请材料小于A4纸张时，应当使用此粘贴单。
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受理情况记录表 受理机构 受理意见： 1、 申请人提交资料是否齐全: □齐全 □不齐全 2、 申请人申请是否符合权限要求: □符合 □不符合 3、 □予以受理，受理号为 ，并移交审查。 □ 不予受理，原因： 受理时间 年 月 日 受理人签名： 审查情况记录表 审查机构 审查情况： 1、申请人提交的材料是否真实: □真实 □不真实 2、其他情况说明: 审查人签名： 、
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审查时间 年 月 日
审核情况记录表 审核人签名： 年 月 日 审批情况记录表 审核人签名： (加盖烟草专卖许可证审批专用章) 年 月 日 发放、归档情况记录表 领证人 发证人 归档情况 归 档 人 姓 名 日 期 姓 名 身份证号码 许可证号码 日 期 ，材料共 页。 归档日期 备注：本页内容由烟草专卖行政管理部门根据受理、审查、审核、审批、发放、归档情况填写。
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