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第五章 护理管理与质量持续改进 三、临床护理质量管理与改进
评 审 标 准 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 达到级别“A”级 评价要点 【C】 1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 2.护士掌握分级护理的内容。 3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 材料目录： 1.诸城市人民医院 2.制度培训、考试记录(医院、护理部培训、考试记录、培训课件、提问护士知晓情况) 3.护理级别标识于一览表、床头牌、 【B】符合“C”，并 1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 材料目录： 1.科室护理质量检查1号本、护士长手册护理质量分析记录。 2. 【A】符合“B”，并 落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 材料目录： 1. 护理部、科室制度检查记录（、 评审标准 11
根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 评价要点 -
依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 【C】 1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 达到级别：“A”级 2.开展相关培训和教育。 材料目录： 1.《诸城市人民医院 3. 6. 7. 8. 9. 10.制度培训、考核记录（见医院、护理部培训、考核记录、【B】符合“C”，并 护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。 材料目录： 1.护理部制度、实施方案检查记录（、） 【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。 材料目录： 1.检查护理部制度、实施方案检查分析 2.诸城市人民医院医务人员服务礼仪规范（） 3.诸城市人民医院（）
培训课件）
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评 审 标 准 评 价 要 点 实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 【C】 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。 实施“以病人为2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、中心”的整体护文化等因素。 理，为患者提供材料目录： 适宜的护理服1. 务。 2.诸城市人民医院 3. 达到级别:“A”级 4. 5.患者整体护理计划（责任护士依据评估患者情况制定） 【B】符合“C”，并 1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 材料目录： 1. 2. 健康宣教记录单：、入院、出院评估记录单 3.科室责任制整体护理检查情况记录 4.（待完善） 【A】符合“B”，并 对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 材料目录： 1.护理部责任制整体护理检查记录汇总分析趋势图（待完善） 33
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评审标准
评价要点
有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
达到级别：“A”级
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【C】
1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4.护士掌握上述相关的理论与技能。 材料目录： 1. 2.
3.培训签到表 4. 5. 6. 7.
年护理部理论考试试卷 9.
10.诸城市人民医院
11.护理部制度培训、考试记录（待完善2013、2月） 【B】符合“C”，并
1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。 2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。 材料目录： 1.诸城市人民医院
2.诸城市人民医院各级护士岗位说明 3.神经外科、呼吸科排班 4.
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5.诸城市人民医院 6.副护士长及护理骨干轮转ICU培训记录（培训手册） 7.、理论培训计划、8. 【A】符合“B”，并 对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 材料目录： 1.科室、护理部督导记录 评审标准 评价要点 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。 达到级别“B”级 【C】 1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。 材料目录： 1.、 2. 3. 4.《诸城市人民医院紧急风险处置预案》 5.诸城市人民医院 6.危重患者有关内容培训、考试记录（护理部、科室） 55
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【B】符合“C”，并 1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。 2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 材料目录： 1. 2.、 3.诸城市人民医院管路危险性评估表 4. 5.（待完善） 【A】符合“B”，并 应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。 材料目录： 危重患者质量监测指标统计分析表
评审标准 有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。 达到级别“A”级 66
评价要点 【C】 1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 材料目录： 1.P132、133、134 2. 3.诸城市人民医院 4. 【B】符合“C”，并 1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。 2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 -
评审标准 材料目录： 1.外科围手术期护理有关记录 2.（待完善） 【A】符合“B”，并 落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 材料目录： 1.护理部围手术期督导记录趋势图（待完善） 评价要点 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应 达到级别“A”级 77
【C】 1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。 2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。 3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。 材料目录： 1.诸城市人民医院 2. 3.诸城市人民医院 4. -
5. 6. 7.治疗、护理项目执行单（护士患者双签字） 8.医嘱查对记录本 9.诸城市人民医院、 10.、 11.药物不良反应处理流程（见护理工作流程指南P132） 12.制度、流程培训、考试考核记录（见医院、科室培训和考核记录） 【B】符合“C”，并 1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。 2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。 材料目录： 1.治疗、护理项目执行单，医嘱查对记录本记录 2.科室质量检查记录 【A】符合“B”，并 1.职能部门有监督与评价机制。 2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 材料目录： 1. 2. 3.护理部2012、2013年护理质量检查标准 4.护理部2012、2013年护理质量检查安排 5.护理部给药检查记录
评审标准 评价要点 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 88
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【C】 1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 达到级别“A”级 【B】符合“C”，并 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 材料目录： 1.诸城市人民医院 2.诸城市人民医院 3. 【A】符合“B”，并 对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 材料目录： 1.趋势图（待完善）
评审标准 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 99
2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。 3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 材料目录： 1.诸城市人民医院 2.、输血记录单 3.患者发生输血反应应急预案 4.诸城市人民医院输血不良反应登记及报告制度及流程（见制度书P ） 评价要点 【C】 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。 -
达到级别“A”级 材料目录： 1.诸城市人民医院、 2. 3. 4.护理人员制度、仪器操作规程培训、考核记录。(器械科已考) 【B】符合“C”，并 1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 材料目录： 1.常用仪器操作培训、考核记录。 2. 【A】符合“B”，并 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 材料目录： 1.护理部对科室常用仪器、抢救设备操作检查记录趋势图（待完善） 2.常用仪器、抢救设备故障应急预案演练记录(器械科待完善)
评审标准 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 达到级别“A”级 1010
评价要点 【C】 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。 2.护士知晓主要内容。 3.通过多种方式将上述内容提供给患者。 材料目录： 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 -
1.健康教育宣教材料（各病室健康教育宣教文件夹） 2.护理人员健康指导有关内容培训、考核记录，检查提问 3.健康教育方式：个性化健康教育讲解、健康课堂、集体讲解、心理疏导、多媒体宣教、科室走廊壁挂文字宣传图片、健康教育宣传卡片等。（见科室材料） 【B】符合“C”，并 1.对指导内容及时更新。 2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3.对指导效果进行分析评价，有记录。 材料目录： 1.健康教育材料及时修订、更新。（护理部、科室） 2.为患者提供个性化健康教育。（见科室宣教记录） 3.健康教育检查及问卷调查资料。 【A】符合“B”，并 对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 材料目录： 1.（护理部、科室） 2.患者满意度调查资料（护理部每季度、科室每月分析趋势图，待完善） 有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。 按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。
评审标准 评价要点 按照《病历书写基本规范》书写护理文件。 1111
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按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 达到级别“A”级
评审标准 定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。 达到级别“A”级 1212
【C】 1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。 3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。 材料目录： 1. 2.（见制度书P） 3.护理文书书写基本规范培训与考核记录（2012年12月护理部理论考试）、检查提问 【B】符合“C”，并 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 材料目录： 【A】符合“B”，并 对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 材料目录： 护理部2012年护理文书检查分析与趋势图（待完善） 评价要点 【C】 1.有定期护理查房、病例讨论制度。 2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 材料目录： 1.诸城市人民医院 2.诸城市人民医院 【B】符合“C”，并 1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 -
2.明确护理会诊人员的资质要求。 材料目录： 1.诸城市人民医院护理查房、病例讨论、护理会诊记录(2012年护理查房课件、护理查房签到薄、、护理会诊记录) 【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 材料目录： 2012年护理查房、病例讨论、护理会诊存在问题汇总、分析（待完善） 1313
