三甲医院评审科室二十四个档案名目发科室

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创办“三级甲等综合医院”

临床、医技科室必备资料盒目录

（以下仅供参照）

一、《科室大要》

目录：

1.科室简介

2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等， 如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等） 。

3.科室床位编制。

4.科室专业组设置图。

5.科室睁开专业技术项目。

6.科室人员学历结构图。

7.科室人员职称结构图。

8.科室大型仪器设备清单。 9.科室获取的荣誉和奖励。 二、《人力资源管理》

目录：

1.科室人员花名册 （姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等）：

姓名 性别 出生年月 学历 职 称 工作年限 职称年限

2.各种人员资质管理 (包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执

业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特别上岗证、大型设备上岗证、母婴

保健赞同证等相关岗位资质证的复印件按人员名册序次编排

)。

三、《科室管理》

目录：

1.科室年度工作计划、工作总结（近

2 年）。

2.科室 3-5 年业务发展规划。

3.科室人员排班表（近 2 年）。

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4.科室学科建 ：

（1 ） 建重点学科、重点 科情况（申 资料复印件）

。 ：

（2 ）三 医院睁开的医 技 目（各 科的指 ）

近三年睁开情况：如：心 停：

2014 年** 例、 2015 年** 例、 2016 年 **

******

例；心力衰竭： 2014 年** 例、2015 年 ** 例、2016 年 ** 例⋯⋯⋯附：住院号 断：出院 断。

（３）近三年出院病人情况。

5.科内各种会 的会 本。

6.院周会 。

7. 每个月 能科室 提出 的改 措施。

8.本科室 医院各 制度所拟定的详尽要求。

9. 能部 的 管 。

10. 科室的持 改 。四、《制度建 》

目 ：

1.相关法律、法 。

2.医 核心制度。

3.医院制度 。

4.院 文件 。

5.科室制度 。

6.行 准。

五、《医 技 准入管理》

目 ：

1.上 或医院下 的相关文件。

2.二 以上技 准入申 及赞同文件。

3.医 新技 、新 管理（新技 、新 目申 、４ .科室的一、二、三 技 目 。 ５. 能部 的 管 。 ６.科室的持 改 。 六、《医 技 及 管理》目 ：

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批、运行表等）。

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1.上 或医院下 的相关文件。

２. 急情况下人 取代方案。

３ .科室高 技 目目 与管理流程。 ４.科室高 患者管理 本。 ５.医 技 管理 表（月 与年 ） 。 ６.科室的持 改 。七、《医 量与安全管理》目 ：

1.上 或医院下 的相关文件

。

2.科室医 量安全管理工作 划（内含有 量安全管理 行情况与科室成 、晋升 称、年 挂 ） 。

3.医 核心制度的相关 定。

4.住院患者（手 患者）的病情 估制度。

5.科室“灾害易 性”解析。

6.本科室 量管理小 ：

：科主任

副 ： 副主任医 或主治医 成 ：科室所有医生

7.每个月医 量、医 安全自 情况 ：

(1) 能够分 每个月有 重：

病 写 量自 、病 完成及 性、及 档情况、合理用 自 、抗生 素合理使用情况（ 前 范 防性使用、病区抗菌素使用率、使用 度、使用

）、 血 范 行情况、 三 房内涵的 量情况自 、

会 制度 行情况 （病

程 内可否有相 ）会 不良事件解析、重点医嘱改 病程 写情况、住 院超 30 天 、高 用病 解析⋯⋯

(2) 手 科室：

除了以上内容外手 分 管理 行情况（手 通知 、 者手 写 行情况、 前 者 自 行情况）

、 手 期管理 前患者安全核 制

30 天 、高

度落 情况、手 并 症 、非 划内第二次手 、住院超

用病 解析。

(3) 格式：

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①检查时间；②检查内容；③检查情况；④住院号

**** ，执行好的或存在的

问题；⑤改进建议：存在哪些问题，如何改进、改进措施。

8. 科室质量管理记录本（交、疑难谈论、术前谈论、死亡谈论、会诊转诊、危重抢救、紧迫值报告） 。

9.临床科室医疗质量自查资料。

10. 职能部门的看守记录及质量检查建议反响表。 11. 科室的连续改进记录。

八、《医疗安全、不良事件投诉管理》 目录：

１ .《医疗差错、瓜葛、投诉、医疗事故记录》

（1 ）《医院投诉管理方法》（医院文件） （2 ）科室投诉管理方法（流程）

（3 ）投诉记录办理：

投诉时间、投诉人、投诉事件（原因） 、检查经过、办理结果、应吸取教训、 改进措施、医院组织的安全解析记录。

（4 ）科内每季度一次投诉管理解析会：

对前一季度中发现的问题有梳理、有解析、有整改后获取的收效（近似事件没有在发生或降低）。

２ .《院内感染事件、药物不良反响、医疗器械不良反响记录》

（1 ）《医院不良事件管理方法》 （医院文件）。 （2 ）*** 科不良事件上报规定：（自己拟定）。

（3 ）*** 科不良事件登记记录（要求床位的 10% 以上）。 （4 ）每季度一次不良事件解析、改进措施评估。

例：坠床、病区滑倒、挂错药、漏发药等。坠床问题经过加强住院宣教、医

患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑倒问题加强与后勤部门沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等，未再发生） 。

（ 5）科室解析谈论建议。 （ 6）医院组织的安全解析记录。 ３．高风险患者解析： 13 项 （ 1）低收入阶层的患者。

（ 2）孤寡老人或有子女，但家庭不友好者。

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（ 3）在与医务人员接触中已有不满情绪者。 （ 4）预计手术等治疗收效不好者。 （ 5）自己对治疗希望值过高者。 （ 6）对交代病情重表示难以理解者。 （ 7）有发生征兆或已发生院内感染者。 （ 8）病情复杂，各种信息表示可能产生瓜葛者。 （ 9）有医疗瓜葛倾向的患者。 （ 10 ）高风险手术患者。

（ 11 ）需要使用名贵自费药品或资料者。 （ 12 ）由于交通事故有可能推诿责任者。 （ 13 ）特别身份的患者。

九、《科室各级医师医疗授权管理》 目录：

１ .医院下发的相关文件。 ２.各级医师处方授权表。 ３.各级医师手术授权表。 ４.各级医师操作授权表。 ５.一类医疗技术授权档案。

６.各级医师的能力谈论及医疗、处方、手术、操作再授权表。 ７.职能部门的看守记录。 ８.科室的连续改进记录。

十、《授课管理》 目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.科教信息。

3.授课组职责和制度。

4.授课组名单。

5.进修、轮转和实习医生（护士）带教计划（近

2 年）。

6.中专、大专、本科生见习、实习管理。

7.进修医生管理。

8.带教小讲座记录（图片、课件、签到） 。

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9.今年度实习生轮转表。

10. 临床实习授课记录本。 11. 临床授课查房记录本。 12. 临床实习讲座记录本。 13. 临床病历谈论记录本。 14. 实习生签到本。

15. 出科考试成绩汇总及试卷。 16. 实习生请假条。

17. 医教科、护理部督导连续改进记录。

十一、《科研管理》 目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.在研课题。

3.可连续性的科研发展情况：

（1 ）年度科研发展计划、人才梯队（医护） 。

（2 ）近五年各级科研立项登记表（医护） 。

（3 ）各级在研项目阶段性小结（或中期评估表） 。

（4 ）近五年各级获奖科研项目登记表（医护） 。

（5 ）近五年获授权专利登记表（医护） 。

（6 ）科室人员主要学术或社会兼职登记表（医护） 。

（7 ）医教科、护理部对科室督导及连续性改进记录。

4.获奖成就。

5.近几年科室人员公布的论文登记（附论文复印件） 。

年度

作者

期刊

论文名称

十二、《临床诊疗指南及操作规范》

目录：

1.常有病（内、外科系统最少 15 种疾病）专科诊疗规范。

2.临床技术操作规范。

3.外科手术操作技术规范。

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4.常有病诊疗流程（前五种） 。

5.连续改进记录。

十三、《单病种质控管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.单病种质量控制推行小组成员及分工表。

3.单病种质量控制的相关制度与工作流程。

4.单病种质量信息登记本。

5.职能部门的看守记录。

6.科室的连续改进记录。

十四、《临床路径管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.*** 科推行临床路径工作计划。

3.*** 科推行临床路径工作小组名单：

组长：科主任

副组长：带组副主任或主治医师

成员：全体科室医师、护士长、责任护士

4.科室推行的临床路径病种目录及临床路径文本。

5.临床路径患者的入组率和入组完成率。

6.变异和退出原因解析记录。

7.临床路径如期评估记录 （半年或一季度解析评估一次， 进入临床路径 ** 例，完成 ** 例，退出 ** 例，退出临床路经的原因解析、半年或一季度推行过程中发现

的问题、需改进的建议或措施） 。

8.临床路径检测指标汇总表。

9.职能部门的看守记录及质量检查建议反响表。

10. 科室的连续改进记录。十五、《“紧迫值”管理》目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

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2.医院紧迫值报告范围。

3.紧迫值管理制度、科室“紧迫值”相关知识及办理流程的培训记录。

4.科室常有的“紧迫值”项目表。

5.科室“紧迫值”登记本 (时间、住院号、报告内容、记录人、办理建议

)。

6.职能部门的看守记录。

7.科室的连续改进记录。

十六、《临床病例谈论记录》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.疑难危重病例谈论记录。

3.术前病例谈论记录。

4.住院高出 30 天患者上报表及谈论解析。

5.院内多学科综合诊疗会诊记录。

6.死亡病例谈论记录本。

十七、《院内、外会诊记录》

（一）《院内会诊记录》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.一个或多个专科同时会诊：

（1 ）会诊登记本。

（2 ）会诊小结。

3.职能部门的看守记录。

4.科室的连续改进记录。

（二）《院外会诊记录》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.医师出门会诊登记表。

3.院外专家来院会诊：

（1 ）来院会诊登记表。

（2 ）会诊记录本。

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4.职能部门的看守记录。

5.科室的连续改进记录。

十八、《药事管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.医院抗菌药物分级使用制度。

3.201x 年 x 月校正《 xxx 抗菌药物分级管理目录》 。

4.抗菌药物临床应用管理制度。

5.抗菌药物处方权限名单 (医院发文 )。

6.临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）

7.科室抗菌药物临床应用管理小组名单。

组长：

副组长： 成员：全体医师、护士长、科室院感责任人

8.科室医师抗菌素处方权限：

姓 名

职 称 抗菌素权限

主任医师 主治医师

非性、性、特别级

非性、性

非性

医师

9.科抗菌药物临床应用管理推行目标：

（1 ）门诊抗菌素使用率： <20% 。

（2 ）住院抗菌药物使用率： <60% 。

（3 ）住院抗菌药物使用强度 DDD 值 。

（4 ）抗菌药物使用患者病原学送检率：？ % 。

（5 ）性抗菌药物使用患者病原学送检率：？

% 。

（6 ）特别抗菌药物使用患者病原学送检率：？ % 。 （7 ）手术科室预防性使用抗菌药物目标：

①预防性使用，术前半小时 -2 小时用一次量，手术时间高出３小时，术中追

加 1 次量、出血量大于 1000ml 术中追加一次量。

预防用药采用：外科头孢一代、特别情况头孢三代 .

②术后使用： 24 小时、 48 小时、特别植入物（关节置换）的

48 小时

10. 每个月科室抗菌药物本质使用情况：

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时间 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月

住院抗菌药物使用率 DDD 值 送检率

11. 每一季度自查小结（解析存在问题、提出改进措施） 。 12. 职能部门的看守记录。 13. 科室的连续改进记录 。 十九、《输血安全管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.输血管理制度和推行细则。

3.输血申请、用血管理流程。

4.临床输血严重危害应急方案。

5.血液输注无效的管理登记。

6.临床用血医师分级管理目录（见授权管理） 。

7.输血审察报批登记表。

8.鉴别输血不良反响的标准。

9.职能部门看守记录。

10. 连续改进记录。 二十、《医院感染管理》目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.医院管理组织、科室网络小组成员。

3.医院院内感染知识的培训核查记录。

4.医院感生病例登记及院感报表。

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5.多重耐药菌感生病例统计及管理资料。

6.职业防范及职业裸露、院感染暴发报告流程及办理方案。

7.特别专业感染控制（手术、消毒、再生儿、手术室、重症监护等）

。

8.手卫生项目推进管理资料及科室每个月进行手卫生依从性、正确率、知识知

晓率的检查并有解析改进措施。

9．围术期预防用药管理资料（手术科室） 。

10 ．手术部位感染预防控制资料（手术科室） 。

11. 三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防

控制管理资料。

12. 科室院感自查记录本。 13. 科室老例消毒登记本。

14. 消毒物品及紫外线灯使用登记本。 15. 消毒剂使用登记本。 16. 科室传生病登记本。 17. 科室医疗废物管理登记本。 18. 职能部门的看守记录。 19. 科室的连续改进记录。 二十一、《交管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.科室医生、护士交记录本。

3.主管医生改正交接记录本。

4.职能部门看守记录。

5.科室连续改进记录。

二十二、《应急方案及演练记录》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.医疗应急事件抢救流程：公共常有（心肺复苏、休克、大出血等）应急预

案。

3.依照自己特点，拟定本科室的应急方案（即非医疗突发事件应急方案与流

程）。

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4.应急方案的演练总结（演练脚本） 。

5.连续改进措施。

二十三、《连续教育、人才培养》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.科室各种人员培养计划。

3.法律法规培训记录及核查表。

4.三基三严培训记录及核查（表课件 / 试卷，签到 / 成绩）。

5.科室业务学习记录本。

6.连续教育、进修登记。

7.住院医师规范化培训。

8.科室人员出门进修记录。

9.科室人员进修结业证复印件。

二十四、《医德医风》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件（医院医德医风相关制度、规定、通知和管理

文件等：包括投诉、回访、满意度测评等；医德医风相关的报纸和简报）

。

2.医院医德医风管理组织系统： 医德考评文件和考评细则； 医德考评表样表。3.科室医德医风管理小组名单。

4.《文明服务规范和文明用语手册》 。

5.表现医院医德医风建设的院报简报。

6.如期（最少半年）对科室医德医风建设的解析与总结，以图表、文字等多

种管理工具来表现。

7.建立科室医德医风记录本（医德医风相关会议；科室发生的好人好事；锦

旗、夸耀信、退红包、拒吃请；医院医德医风的相关通知和反响； 医德考评情况）。二十四、《出院病人管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.出院指导（表现在出院记录）和特别病人随访登记。

3.职能部门的看守记录。

4.科室的连续改进记录。

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注：

1.以上供应的 料盒目 ，是参照其他 位 床、医技科室 建“三 甲等

合医院” 准 料盒的模式。 各科室 了便于管理和做好“ 三甲” 料盒内

资料的制作与整理，能够 照《三 合医院 准与 施 》

室平常工作 ，在以上二十四个 料盒的基 上合适增加（或减少） 料盒， 如建立一个关于 建“三 甲等医院” 料盒（能够放医院的 三甲各种文件、

， 合本科

三甲目 任 、三甲工作 、会 、科室 小 等）

2. 料盒按内容和 序自左向右排放在文件柜内。

。

3.若一个 料盒不能够装完同 所需 料， 在 装 料盒外 的 此后

再 明（一）、（二），如：科室管理（一） ，科室管理（二）。 料盒外 上打印的 内容以大写（一） 、（二）、（三） 序，以小写（ 1 ）、（2）、（ 3） 序的 各个 料盒以下的子文件 。每个 料盒内第一 要有大目 ，每 一卷封面要有 ，依照需要 明 ，每一卷要有小目 及 。

4. 料盒内的所有文本一律采用

word 文档 ，格式及要求 一以下：

（1 ） 目：三号宋体；加粗。

（2 ）内容：小四号仿宋

GB2312 ；与 空一行距；行 距 1.5 倍。

（3 ）内容的 ：其 第一 “

一、”（第一 可用小四号黑体 ），第二

，第六

GB2312 ）。

“（一）”，第三 “ 1.”，第四 “（1 ）” ，第五 “①”

“ａ .” （第二 至第六 及内容均用小四号仿宋

（4 ） 置：

用阿拉伯数 ，数 左右各放一条一字 （如：

-1- ，

-2- ，-3- ⋯⋯ ）;地址，底端， 居右 空

1 字，双 居左 空 1 字。

（5 ） 及 面 置要求以下：

： A4 ；双面打印； 距，上下： 2.54 厘米，左右： 3.1 厘米。

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5.科室资料创办及迎评资料的齐集，应拟定目录。科室资料的目录主要为本

科室供应一套操作性强、的确可行的收集资料指引。比方临床科室主要包括科室

人员组成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、

技术水平、推行情况、制度落实的记录、质量连续改进措施、科室相关的医疗、

护理和院内感染等等。总之，科室目录要求尽量系统、完满，要求分类更细化，

条目更清楚。而作为等级评审重要指标之一的评审资料，是科室各项工作可否符

合标准要求的有力证明，也直接反响了科室管理水平的高低。

6.由于等级医院评审对档案资料有认真明确的要求，以求真实、正确地反响

科室工作的全貌，所之内容须详实完满，门类应齐全。要保证资料的规范化、标

准化，严把资料质量关。对所有纸质资料一致用

A4 纸，不同样规格纸张用 A4 纸

;供应照片和光盘等

标衬 ;供应复印件要求内容清楚、文字清楚，并注明原件出处

储藏介质的，一律要求附纸质资料并有简洁的文字说明。

7.科室负责人应组织全科人员认真屡次学习评审标准推行细则和评审文件。

标准是客观存在，但因长远管理上的差异，对标准的理解未必正确。对标准的曲

解，会以致资料准备的失误，影响评审结果。要逐句逐条搞清标准的要求，使材

料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。盒面所注内容要分类科学，依次排列、

组卷合理、标题简洁、整齐雅观，从而保证科室档案资料的完满性和系统性。

8. 科室资料的整理必定依照《三级综合医院评审标准与推行细则》

，按《标

准与推行细则》 分门别类，将齐集的资料按评审要求进行规范化、 标准化的整理，

才是评审时本科室可否顺利经过的重点所在。

附件一：资料盒内首页目录模式 ：

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汕头市潮阳区大峰医院

Shantou Chaoyang Dafeng Hospital

目

录

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附件二：

1. 资料盒外直标签模式：

大

创

建峰 三甲

医

科

科

室

医院 院

资

室

概

况

管

文

理

料

㈠

件

㈠

2. 资料盒外横标签模式：

汕头市潮阳区大峰医院

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