１８４・临床研究・ ［１１ 潘安华．］实用小儿手足口病诊疗指南【Ｍ】．合肥：安徽科学技术出 版社，２０１０：３－６３． 【２】胡辉华．／Ｊ、儿手足口病并病毒性脑炎４０例临床分析［Ｊ］．医学信 息，２０１０，２３（９）：３２４１—３２４２． Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．３ 【３】左富凤，吴雅玲，王志．手足口病１２３例临床分析［Ｊ］．中国医药指 南，２０１０，９（１）：１３２－１３３． ［４】唐永良，杨芳源．重症手足口病ｌ８例死亡原因分析【Ｊ】．实用儿科 临床杂志，２０１０，２５（１０）：１５２７－１５２８． 单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术后并发症的防治 冯子泽 任安州 钟朋彪 （南方医科大学附属新会医院（江门市新会人民医院）神经外科二区，广东江门５２９１００） 【摘要】目的探讨单鼻孔经蝶寞入路垂体瘤切除术的常见并发症及防治措施。方法回顾性分析２９侧单鼻孔经蝶赛入路手术切除垂体瘤病 例的临床资料，并结合文献分析。结果肿瘤全切除２Ｏ例，次全切除７例，部分切除２例，无手术死亡病例。其中有１４例术后发生并发疵 鼻迟发性出血１例，脑脊液鼻漏２例，蛛网膜下腔出血１例，眼肌麻痹１例，视力减退１例，尿崩症５例，垂体功能低下２例，高热、意 识障碍ｌ例，均治愈。结论单鼻孔经蝶窦入路切除垂体瘤手术创伤少，严格把握垂体瘤手术的适应症及禁忌证，熟悉解剖结构和操作技巧， 对术后并发症进行早预防、早发现并积极处理能减少并发症的发生。 【关键词】蝶窦入路；垂体瘤；并发症 中图分类号：Ｒ７３９．６２ 文献标识码：Ｂ 文章编号；１６７１－８１９４（２０１２）０３－０１８３４－０２ 愈。蛛网膜下腔出血１例，经行腰大池引流结合尼莫通及其他扩血管 垂体瘤是颅内常见的鞍区良性肿瘤，生长缓慢，发病率约为１／１０ 万。在颅内肿瘤中仅此于脑胶质瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的１Ｏ％。 治疗的方法包括药物、放射和手术三种，除泌乳索瘤外，其余的均应 药物后症状缓解。眼肌麻痹１例，视力减退１例，均为不完全性损伤， 于１个月内恢复。尿崩症５例，均为暂时．｝生尿崩，经去氨加压素等处理 首选手术治疗，其中单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术在临床中已广泛 应用，但仍存在一定的并发症。本文回顾分析了２９例单鼻孔经蝶窦入 后治愈。垂体功能低下２例，予激素替代治疗，症状缓解。高热、意 识障碍ｌ例，经对症治疗后好转出院。 ３讨论 路手术切除垂体瘤病例的临床资料，探讨术后并发症的防治经验，现 报道如下。 经蝶入路切除垂体瘤术后并发症种类较多，可以分为局部并发症 与全身并发症。并发症的发生与手术方式的选择、病人的年龄，病人 术前的一般状况及术前准备、术者手术熟练程度、术中肿瘤切除范围 及对周围组织结构的保护程度等有关，本组病例均严格把握经蝶窦入 １资料与方法 １．１临床资料 ２９例垂体瘤患者中，男Ｉ５例，女１４例｝年龄１６～８ｌ岁，中位年龄 ３６岁，病程＜１２个月１２例，≥１２个月ｌ７例‘临床表现主要为神经功能 障碍（如头痛、视力、视野障碍等）及内分泌功能障碍（如性功能 障碍、停经、泌乳、不孕等）；肿瘤最大直径１－３ Ｃｍ ２１例， ３ｃｍ ８ 路的适应证及禁尽证。由于手术技巧的进步及抗生素的使用，鼻中隔 穿孔、颅内感染、脑膜炎等并发症已少见，现对常见并发症的种类及 防治方法进行讨论，以便为临床治疗提供一定的参考。 ３．１局部性并发症 ３．１．１脑脊液鼻漏 例。患者术前均行内分泌功能测定，视力、视野测定．头部ＭＲＩ平 扫、增强扫描及蝶窦薄层矢状及冠状位ＣＴ检查。 １．２方法 脑脊液漏主要由于肿瘤较大，部分突向鞍上，前上方有蛛网膜间 本组在内镜下或显微镜下行单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术。患 隙或肿瘤与蛛网膜有黏连，取瘤时，容易撕裂蛛网膜形成破口，脑脊 液从修补处的边缘裂隙渗出，术后常伴发脑脊液漏。有学者认为防止 脑脊液漏的发生有以下几道防线：术中勿使蛛网膜上的漏口扩大；肿 瘤切除后堵塞鞍内；重建鞍底，堵塞蝶窦；重建蝶窦腹侧壁以及复位 鼻腔黏膜等ｌ１］。本组脑脊液鼻漏２例，均予绝对卧床２周后治愈ｌ其中 者取头后仰 ｝位。气管插管全麻后，经一侧鼻孔人路，切开鼻中隔黏 膜，钝性分离骨性鼻中隔，分离黏膜与软骨和蝶窦前下壁骨质，咬除 部分骨性鼻中隔，注意勿损伤对侧鼻黏膜，解剖显露蝶窦开口，打开 蝶窦前壁并处理蝶窦黏膜，观察颈内动脉、视神经骨性隆起等旁边结 构，确定鞍底。于鞍底中部打开鞍底，切开鞍底硬膜，进入鞍区，用 取瘤钳、吸引器及刮匙分块切除肿瘤，保护好正常垂体组织、鞍隔及 ｌ例于术后４个月出现，原因可能与患者术后过度重体力劳动致颅底硬 膜撕裂有关。 ３．１．２脑神经损伤 周围正常结构，尽量达镜下全切，经彻底止血后如果无明显脑脊液鼻 漏，则鞍底用明胶海绵修补即可，如果鞍隔已破、脑脊液鼻漏明显， 则用肌肉、明胶海绵及生物蛋白胶封闭鞍底。鼻腔堵塞碘仿油纱条， ３ｄ后拔除。 ２结果 包括视神经损伤及眼肌麻痹。术后视神经损伤的原因有：瘤床填塞物 过多压迫视神经、残瘤卒中、急性颅内高压、视神经血管痉挛等。此外 凿除鞍底时创面过高，直接损伤视神经管内的视神经和空蝶鞍也可造成 视力障碍恶化。眼肌麻痹常因过度填塞，鞍内海绵窦搔刮过重，术中直 接损伤海绵窦，或压迫止血过紧而损伤Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经阁。故当发现 术后嘧神经损伤并确定有压迫因素时需及时减压。 ３．１．３出血性并发症 包括鼻腔内出血及颅内血管损伤出血。其中鼻出血１例，考虑与 肿瘤全切除２Ｏ例，次全切除７例，部分切除２例，无手术死亡病 例。其中有ｌ４例术后发生并发症：鼻迟发性出血１例，于术后３ｄ拔出 油纱后出现，继续予碘仿纱鼻腔填塞，并加用止血药物，５ｄ后抽出， 未见再出血。脑脊液鼻漏２例，予绝对卧床２周并加用抗感染药物后治 ２０１２年１月第１０卷第３期 术后膨胀海绵拔除时间过早，或操作失误造成。有报道认为：术中海 ・临床研究・ｌ８５ 蚀，术前即可出现垂体功能减退表现，同时手术不仅切除了有一定 分泌功能的垂体瘤，也或多或少切除了残存的部分正常垂体组织， 所以术后发生垂体功能低下时有发生。国外报道其术后发生率约 绵窦或颈内动脉损伤致术后可能形成海绵窦动静脉瘘或颈内动脉假性 动脉瘤突入鞍内，进而引起的迟发性鼻出血，并可致死［２］。颅内血管 损伤出血可因术中操作不当、止血不彻底、创面渗血或局部减压过快 等导致，虽不多见，但颈内动脉损伤及出血、蛛网膜下腔出血均为较 严重的并发症，应积极处理。如出血量达到手术指征，根据病情必要 时手术治疗 术者对鞍区、海绵窦及其邻近鳃剖结构的熟悉，术中打 一１％～２７％【６】，本组术后２例出现垂体功能低下，发生率为６．８％，其中 例为老年ＡＣＴＨ大腺瘤患者，术前ＡＣＴＨ及性激素水平偏低，术后ｌ 周出现乏力、恶心、呕吐，面色苍白，实验室检查提示ＡＣＴＨ、Ｔ 下 降，予补充强的松及甲状腺素后症状缓解，停药１月后又反复，遂予 开鞍底时避免偏离中线操作，切除大腺瘤时避免鞍膈塌陷过快是预防 长期激素替代治疗，随访１年无复发。Ｅｌｓ￣ｉｓｓｅｒ Ｉｍｂｏｄｅｎ ＰＮ等认为垂体 术后颅内出血的关键 】。本组发生蛛网膜下腔出血一例，考虑与肿瘤 功能低下者手术后垂体功能很难恢复正常，需激素长期替代治疗［７】。 完全切除后，瘤壁迅速下塌引起附着于瘤壁上的颈内动脉小分支受到 预防垂体功能低下可通过影像检查，了解肿瘤与垂体的关系及有无垂 牵拉而断裂有关 Ｊ，通过保守治疗治愈。 体卒中，术中应正确辨认肿瘤组织与正常垂体组织，应避免过多切 ３．２全身并发症 除、过度牵拉与挤压正常垂体组织。术前、术后均应常规检查垂体激 ３．２．１下丘损伤症候群 素，甲状腺功能低下者多伴有皮质醇激素低下，宜同时予以补充，调 下丘脑位于下丘脑沟的下方，形成第三脑室下部的侧壁，包括视 整替代激素用量时宜复查内分泌激素，根据结果缓慢逐步调整【８】。 交叉、漏斗、灰结节、乳头体和垂体柄，它们是植物神经系统重要的 参考文献 皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节，以及 ［１］周明锐，任祖渊，苏长保，等．发生脑脊液鼻漏的垂体腺瘤经蝶手 维持意识和睡眠有重要关系。若肿瘤与其关系密切，术中可能有所损 术治疗［Ｊ］．中华神经外科杂志，１９９９，１５（５）：３０１． 伤。下丘损伤可表现为水电解质代谢紊乱，高热、意识与睡眠障碍， ［２】贾云龙．经蝶入路切除垂体瘤手术并发症的发生和防治［Ｊ］．齐齐 循环及呼吸紊乱，消化系统障碍等。其中经蝶切除垂体瘤术后引起的 哈尔医学院学报，２０１０，３１（１１）：１７０２．１７０３． 抗利尿激素分泌不当综合征（ＳＩＡＤＨ）和脑性耗盐综合征（ＣＳＷＳ）较 ［３】陈状，漆松涛，方陆雄，等．颅咽管瘤磁共振检查表现与术后水钠 常见。Ｃｉｒｉｃ等分析大量临床资料后认为经蝶切除垂体瘤术后尿崩症的 代谢紊乱关系分析【ｊ】．中国微侵袭神经外科杂志，２００４，９（１）： 发生率远高于其他并发症【４】。术后尿崩是与视上核、室旁核、垂体后叶 ２０—２２． 径路损伤有关。罗洪海等认为预防术后尿崩症的关键在于术中避免损 ［４】Ｃｉｒｉｃ Ｉ２，ａ￣Ａ，Ｂａｕｍｇａｒｍｅｒ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆｔｔａｍｓｐｈｅｎｏｉｄａｌ 伤垂体后叶组织及垂体柄和垂体后叶的血供 】。本组发生尿崩症（本组 ｓｕｒｇｅｒｙ：ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ａ ｎａｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｖｅｙ，ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ，ａｎｄ 以较通用的：①尿量＞４０００ｍＬ／ｄ或尿量＞２００ｍＬ／ｈＩ②低渗尿，尿比重 ｐｅｒｓｏｎａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．［Ｊ］．Ｎｅｒｕｏｓｕｒｇｅｙｒ，１９９７，４０（２）：２２５－２３７． 低＜１．００５，尿渗透压＜血浆渗透压，一般＜２００ｍＯｓｍ／Ｌ为诊断标准）５ ［５】罗洪海，漆松涛，彭玉平，等．内镜下经单鼻子Ｌ经蝶窦垂体瘤切除 例，早期应用垂体后叶素５－１ｏｕ￣注射或皮下注射，控制出入液量， 术的并发症及其防治［Ｊ】．新医学，２００５，３６（１ １）：６５１． 并加用弥凝（Ｏ．１－－０．４ｍｇ ＴＩＤ）口服，尿量控制后逐渐减量，均全部治 【６］ＯｓｋｏｕｉａｎＲＪ，ＫｅｌｌｙＤＦ，ＬａｗｓＥＲ Ｊｒ．Ｖａｓｃｕｌａｒ呐ａｎｄｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌ 愈。ＣＳＷＳ的发病机制至今未明，但被定义为颅内病变基础上发生的肾 ｓｕｒｇｅｙｒ［Ｊ］．Ｆｒｏｎｔ Ｈｏｒｍ Ｒｅｓ，２００６，３４（２）：２５６・２７８． 性失钠，从而引起肾排钠增多、低钠血症和循环血容量减少的一类综 【７】Ｅｌｓ￣ｉｓｓｅｒ Ｉｍｂｏｄｅｎ ＰＮ，Ｄｅ Ｔｒｉｂｏｌｅｔ Ｎ，Ｌｏｂｒｉｎｕｓ Ａ，ｅｔ ａ１．Ａｐｏｐｌｅｘｙ 合征，常见的是低钠血症，患者可表现为头晕、乏力、纳差、手足麻 ｉｎ ｐｉｔｕｉｔａｒｙ ｍａｃｒｏａｄｅｎｏｍａ：ｅｉｇｈｔ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ ｉｎ １２ ｍｏｎｔｈｓ 木等，处理上主要是根据病情及测得的血清钠值进行补充。 ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００５，８４（３）：１８８—１９６． ３．２．２垂体功能低下 ［８］陈礼刚，李定君，夏祥国，等．经蝶入路切除垂体瘤术后并发症［Ｊ】． 垂体瘤患者随着肿瘤逐渐增大，正常垂体组织会受到压迫、侵 泸州医学院学报，２００８，３１（１）：６７． 有创与无创序贯机械通气与持续有创通气治疗重症ＣＯＰＤ的总体疗效 刘昱 （湘潭县人民医院ＩＣＵ，湖南湘潭４１１２２８） 【摘要】目的分析比较使用有创一无创序贯机械通气治疗重症ＣＯＰＤ患者与持续有创通气治疗的疗效。方法我院在２００９年６月至２０１１ 年６月对７２例重症ＣＯＰＤ患者进行早期气管插管通气治疗，其中有４０例患者采用有创－无创序贯机械通气，为治疗组；３２例患者因拒 绝或无创呼吸机不配合，采用有创机械通气，为对照组。治疗组患者出现感染控制窗后，拔除插管，改用面罩，为惠者进行无创通气，直 至脱机；对照组持续治疗无改变，直至脱机。记录两组患者的有创通气时间、总通气时间、患者治疗时间以及产生呼吸机相关性肺炎的患 者数。结果治疗组与对照组的有创通气时问、总通气时间、患者治疗时间差异显著，（Ｐ＜０．０５），治疗组中产生呼吸机相关性肺炎的患 者数比对照组少，且有显著差异（Ｐ＜Ｏ．０５）。结论临床治疗重症ＣＯＰＤ患者应采取有创一无创序贯机械通气治疗措施。 【关键词】有创一无创序贯机械通气；有创通气；重症ＣＯＰＤ 中图分类号：Ｒ５６３．８ 文献标识码：６ 文章编号：１６７１－８１９４（２ｏｉ２）０３－０１８５—Ｏ２ 重症ＣＯＰＤ患者存在多种合并症，且病情较重，患者都有肺部感 染和呼吸肌疲劳的现象 。以往的治疗以提供呼吸兴奋剂和低流量吸
