入院志

姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族：

职 业： 出 生 地： 婚姻状况： 病史叙述者： 入院日期： 记录日期：

主 诉：反复咳嗽、咳痰、气短7年，加重1月。

现病史：患者入院前七年始无明显诱因感咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，气短、心悸，其症状呈间断性，冬春季或早晚较重，每年发病三月左右，自觉症状逐年加重，曾在我院诊断为\"慢阻肺\"，发作后经\"抗炎\"治疗其症状能缓解或减轻，但缓解期不能从事体力劳动，生活能自理。一月前因受凉后上述症状复发，程度较以往加重，伴食欲减退、乏力，自服药物治疗后（具体药物及剂量不详），症状缓解不明显，为了进一步诊治前来我院就诊，查心电图：频发室性早搏三联律。心脏B超：左心增大，主动脉硬化，左室舒张功能减低，心肌广泛性运动幅度减低，心律不齐，彩色血流示：二、三尖瓣及肺动脉瓣返流（中）。胸部CT：双肺感染性病变，双侧胸腔积液，心影增大。门诊以\"肺部感染、胸腔积液、冠心病\"收住。患者自发病以来，精神差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压病、冠心病病史，否认肝炎、肺结核病史；无外伤、手术、输血、中毒、药物过敏及局灶病史。

个人史：生长于原籍，无疫源地居住史；生活规律，无偏食及烟、酒嗜好；无毒物、放射性物质及传染病患者接触史，无冶游史。

婚育史：配偶及子女均体健。

家族史：家庭成员均体健，否认家族性遗传病史。

体 格 检 查

T 36.7℃ P 94次/min R 22次/min BP 126/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清，喘憋状，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无震颤；角膜透明,双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，无出血。口唇紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张。甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，胸骨无压痛，胸廓挤压试验阴性，双下肺叩诊实音，听诊呼吸音弱，双上肺叩诊清音，听诊呼吸音增粗，可闻及散在干性啰音。心前区无隆起，无震颤，心界无扩大，心率94次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。双侧肾区无压痛及叩击痛。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实 验 及 仪 器 检 查

血常规：WBC 3.9×10^9/L,RBC 2.97×10^12/L,HGB 98g/L，PLT 105×10^9/L，N 73.0％,L 16.6％，M 10.4％。

呼吸道病原体：流感病毒阳性，肺炎支原体阳性。 尿常规：正常。

心电图：频发室性早搏三联律。

心脏B超：左心增大，主动脉硬化，左室舒张功能减低，心肌广泛性运动幅度减低，心律不齐，彩色血流示：二、三尖瓣及肺动脉瓣返流（中）。

腹部B超：右肾囊肿，左肾萎缩。

胸部CT：双肺感染性病变，双侧胸腔积液，心影增大。

血气分析：PH 7.416，PCO2 36.4mmHg，PO2 87mmHg，BEecf -1mmol/L,HCO3 23.4mmol/L,TCO2 25mmol/L，SO2 97%。

肝肾功：HBsAg 阴性，HCV-Ab 阴性，HAV-AB 阴性，ALT 23.7u/L，ALP 82u/L，GGT 17.8u/L，ADA 10.3u/L，TP 60.1g/L，ALB37.4g/L，GLO 22.7g/L，A/G 1.6，T-BIL 20.9umol/L，D-BIL 6.7umol/L，IDBIL 14.2umol/L，GLU 5.54mmol/L，Urea 9.0mmol/L，CREA 73.1umol/L，Urea/CREA 0.12，UA 421.3umol/L。

电解质：K 3.29mmol/L，Na 141.7mmol/L，CI 104.9mmol/L，Ca 2.03 mmol/L。

入院诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病 2.慢性肺源性心脏病 心功能IV级

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 室性早搏三联律 4.低钾血症

医师：