姓 名家庭地址户口所在地址就读学校
家庭主要经济来源 家庭主 要 成 员
主要社会关系家庭困难情
称谓
姓 名
工作单位
由学生本人（或监护人）填写工作单位
担任职务
性 别
就读年级
年 龄
出生年
月所属街道所属街道
就读班级家庭年收入担任职务
况学生家长单位审核意见学校审核意见
盖章
居住地所在街道（镇）里弄居委审
核意见
章
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