・４６・ 中国实用神经疾病杂志２００９年３月第１２卷第６期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｍａｒ．２００９，ｙ ． ． ・医疗技术・ 经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤术后并发症的防治 张建党 河南南阳市中心医院神经外科 南阳４７３００２ 【摘要】 目的探讨经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤术后常见并发症及防治措施。方法 回顾性分析２００４—０３～２００８—０１ 南阳市中心医院神经外科经单鼻孔蝶窦入路切除垂体肿瘤术的临床病例５６例。结果 ５６例经单鼻孔蝶窦人路切除垂体肿 瘤术中有１８例（３２．１ ）术后发生并发症：尿崩症５例（８．９ ），脑脊液鼻漏３例（５．４ ），电解质紊乱３例（５．４ ），术后鼻出 血３例（５．４ ），垂体功能低下２例（３．６ ），颅内出血１例（１．８％），视力减退１例（１．８ ）。结论掌握经单鼻孔蝶窦入路切 除垂体瘤手术的适应证及禁忌证，对手术要点恰当处理，对术后发症进行早预防、早发现并积极处理，能减少并发症的发生、 危害，可获得满意的治疗效果。 ． 【关键词】蝶窦人路；垂体肿瘤；并发症 【中图分类号】Ｒ７３９．４１ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３—５１１０（２００９）０６—００４６—０３ 回顾性分析２００４—０３～２００８—０１在南阳市中心 （１２．５ ９／６），大部切除４例（７．１ ），大部切除后行二次 医院神经外科采用单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除手术 手术２例（３．６ ）。术后出现并发症患者共１８例 的５６例垂体瘤患者病例，探讨术后并发症的防治经 （３２．１ ），其中出现尿崩症状５例（８．９ ），４例出院 验，现报告如下。 前已控制，仅有１例患者出院时带弥凝口服，３个月 １资料与方法 后恢复正常；脑脊液鼻漏３例（５．４ ９／６），首先采取保守 １．１一般资料２００４—０３～２００８－０１南阳市中心医 疗法，去枕平卧２周，反复腰椎穿刺放液或腰大池持 院神经外科共收治经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除患 续引流，并且积极预防感染，２例漏口愈合，１例保守 者５６例，男２７例，女２９例；年龄１７～５２岁，平均３４ 治疗３周以上不愈合，经鼻行脑脊液漏修补后愈合； 岁；病程１４ｄ～１０年，平均５７个月。主要ｌ临床表现 电解质紊乱３例（５．４ ），给与静脉或口服治疗，一周 为视力障碍、内分泌功能紊乱及头痛。所有病人术 内均纠正；术后鼻出血３例（５．４ ），采用双极电凝彻 前均行头部ＣＴ和ＭＲＩ检查及蝶窦薄层冠状位扫 底止血，碘仿抗生素纱条鼻腔填塞３～５ｄ后抽出未再 描ＣＴ检查。本组病例肿瘤直径为７～５０ｒａｍ，其中 发生鼻出血；垂体功能低下２例（３．６ ９／６），其中有１例 微腺瘤１８例（＜１０ｍｍ），大腺瘤３４例（１０～ 垂体大腺瘤患者术前已有明显的皮质醇激素低下，术 ３０ｍｍ），巨大腺瘤４例（＞３０ｍｍ）。激素及病理学 前术后行激素替代治疗，１个月左右恢复，另１例术 检查确诊：泌乳素腺瘤３８例，生长激素腺瘤５例，促 后出现，行激素替代治疗，出院前已恢复；颅内出血１ 肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）腺瘤５例，无功能腺瘤８ 例（１．８ ），术中出现汹涌的动脉分支出血，经过压迫 例。 处理出血停止，术后出现蛛网膜下腔出血，经保守治 １．２ 手术方法 气管插管、全麻下行单鼻孔蝶窦人 疗后好转；视力减退１例（１．８ ），急查ＣＴ未见鞍内 路垂体腺瘤切除术。患者取仰卧位，头后仰约３０。， 有明显血肿，术后给予药物治疗后视力有好转，病人 一侧鼻孔（左右不限）置人蝶窦撑开器，使鼻中隔根 出院时没有视力恶化情况。 部骨折移位并且剥离蝶窦前壁黏膜，直至暴露双侧 ３讨论 蝶窦开１２１以及鼻中隔根部，用髓核咬骨钳咬除鼻中 经单鼻孔经蝶人路切除垂体瘤术因时间短、创 隔根部暴露蝶窦，打开蝶窦前壁并处理蝶窦黏膜，确 伤小、并发症少，为广大神经外科医生所推崇，因此 定鞍底，于鞍底中部或稍偏于肿瘤侧打开鞍底，切开 鞍底硬膜，探见肿瘤，予以吸引器及刮匙切除肿瘤， 该手术并发症的防治也成为目前关注的热点。作者 保护好垂体组织、鞍隔及周围正常结构，封闭鞍底， 将本组５６例采用单鼻孔蝶窦人路垂体瘤切除手术 鼻腔堵塞油纱条。 术后并发症的防治经验做如下讨论。 ３．１掌握手术适应证及禁忌证 经单鼻孔蝶窦入 ２ 结果 路垂体瘤切除术的适应证：（１）垂体微腺瘤和局限于 肿瘤全切除４３例（７６．８％），次全切除７例 鞍内较大的垂体肿瘤。（２）直径＜５．０ｃｍ的部分巨 中国实用神经疾病杂志２００９年３月第１２卷第６期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｍａｒ．２００９，Ｖｏ１．１２ Ｎｏ．６ ・４７・ 大垂体肿瘤，未向两侧侵袭海绵窦，如果肿瘤质地较 软，边缘光滑整齐，无分叶，也适用此手术入路Ｌ１ ］。 禁忌证：（１）肿瘤向鞍上、鞍背后方生长明显；视力、 械由下而上逐层“搔爬”肿瘤，避免强行牵拉，从而减 少对垂体柄及周围正常组织的机械损伤。 ３．４脑脊液漏的防治 经鼻蝶垂体瘤切除术后发 生脑脊液漏临床并不少见，１．５ ～４ ｒ５］，易合并颅 内感染。本组中３例（５．４ ）术后出现脑脊液漏，首 先采取保守疗法，去枕平卧２周，反复腰椎穿刺放液 视野损害较重；下视丘症状明显者。（２）肿瘤向两侧 生长侵袭海绵窦者。（３）鼻孔较小或鼻内解剖结构 明显异常，蝶窦气化不良，患有急慢性鼻腔、鼻窦炎 症者。（４）肿瘤直径＞５ｃｍ，肿瘤质地坚韧。（５）有 或腰大池持续引流，并且积极预防感染，２例漏口愈 合，１例保守治疗３周以上不愈合，积极行脑脊液漏 凝血机制障碍或其他严重疾病不能耐受手术者。本 组５６例垂体瘤病人均满足经单鼻孔蝶窦入路垂体 瘤切除术适应证，无手术禁忌证，行单鼻孔蝶窦入路 垂体瘤切除术，术后手术并发症较轻，发生率较低。 ３．２手术要点的处理术前对病人全面了解，术中 对手术要点操作要心中有数，是防治并发症的关键。 作者手术经验：（１）术前通过ＣＴ、ＭＲＩ检查了解蝶 窦、蝶鞍状况及肿瘤的形态和质地，尤其对判定肿瘤 质地尤为关键。（２）牵开器严格按中线进人，以防损 伤颈内动脉及海绵窦。（３）仔细辨认蝶窦变异及蝶 窦隔位置及蝶鞍形状，以明确鞍底位置所在。（４）术 中应仔细辨认残留垂体，以免损伤。正常垂体组织 呈红黄色，质韧不易吸除；腺瘤组织呈灰白色，质软 易吸除。（５）术中对颅内压进行监控，确保肿瘤切除 前３０ｍｉｎ颅内压略低，以减少蛛网膜撕裂脑脊液漏 的可能。对侵入鞍上肿瘤，当鞍内肿瘤切除而鞍上 肿瘤无下降时，可借助麻醉机增加颅内压迫使肿瘤 落入鞍内。（６）术中应注意海绵窦壁后部的保护，避 免搔刮，以免损伤垂体下动脉。（７）瘤腔彻底止血。 术中脑脊液漏者，采用自体肌肉及明胶海绵混匀填 塞漏口及蝶窦，填塞应确实。 ３．３尿崩症的防治 尿崩症是经蝶窦切除垂体腺 瘤最常见的并发症，术后尿崩出现率平均为 １８．３％，大多数为一过性尿崩Ｌ３ ］。术后做好病人 ２４ｈ出入水量的统计工作，如尿量＞２５０ｍｌ／ｈ，连续 ２ｈ或２４ｈ尿量＞４０００ｍｌ，应评价病人是否有脱水状 态，同时监测水电解质变化。治疗术后一旦出现尿 崩，可用双氧克尿噻或者垂体后叶素来控制尿量，注 意纠正电解质平衡的同时，相对控制出入水量，让患 者有微口渴的感觉，有利于缩短尿崩症的时间。本 组并发尿崩症５例（８．９ ）中，出现时间多在术后 １２～２４ｈ，经上述处理，４例尿崩症出院前均得到控 制，１例控制效果不理想，出院时带弥凝口服，３个月 后恢复正常。该５例病人中大垂体腺瘤患者４例， 巨大垂体腺瘤患者１例，肿瘤质地较硬，考虑为术中 剥离肿瘤时损伤后叶牵拉垂体柄或损伤垂体下动脉 所致。术中辨清肿瘤与正常组织，操作轻柔，使用器 修补术后愈合。这３例病人中２例是大垂体腺瘤，１ 例是巨大垂体腺瘤，质地较硬，肿瘤均突出到鞍隔 上，并侵犯鞍隔；而本组中另有２例凸向鞍上的巨大 垂体瘤采取分次手术治疗，未出现术后并发症。考 虑术中切除肿瘤时撕破鞍膈或在肿瘤切除过程中蛛 网膜通过扩大的鞍隔孔降入鞍内而被误伤。预防措 施：（１）术中尽量较少对蛛网膜和鞍隔破坏。（２）术 中定位需准确，切勿破坏鞍底以外的骨组织。（３）术 中鞍底及蝶窦腹侧壁的重建要规范，确保堵塞物稳 固。（４）复位鼻腔黏膜。（５）肿瘤巨大时考虑分次切 除。 ３．５ 电解质紊乱防治 电解质紊乱与下丘脑受损、内 分泌功能紊乱以及术后脱水剂应用有关，主要表现为低 钠血症（％１３５ｍｍｏｌ／Ｌ）、高钠血症（＞１５０ｍｍｏｌ／Ｌ）、低钠 或高钠血症交替出现等，以低钠血症为主。监测电 解质变化，１周内每１２ｈ测量１次电解质，如出现电 解质紊乱，要及时补钾、钠、氯，鼓励意识清醒的患者 尽量经口摄人；不能口服者给予静脉滴注，补液速度 切勿过快；直到电解质紊乱正常后停止该项检查。 本组发生电解质紊乱３例（５．４ ），均早期发现，早 期纠正。 ３．６ 术后鼻出血防治 本组中术后鼻出血３例 （５．４％），采用双极电凝彻底止血，碘仿抗生素纱条 鼻腔填塞３～５ｄ后抽出，未再发生鼻出血。考虑为： （１）术中止血不彻底。（２）海绵间窦发育过好，切除 肿瘤时损伤。（３）鼻腔油纱条抽出过早。术中止血 彻底，填压止血充分，油纱条不过早抽出。 ３．７垂体功能低下防治 术后垂体功能低下多因 手术损伤腺垂体所致，多为可逆性，如因术中切除正 常垂体过多，则可能导致长期的垂体功能低下。本 组垂体功能低下２例（３．６ ），其中有１例垂体大腺 瘤患者术前既有明显的皮质醇激素低下，术后行激 素替代治疗，１个月左右恢复，另１例术后行激素替 代治疗，出院前已恢复。预防垂体功能低下可通过 影像检查，了解肿瘤与垂体的关系及有无垂体卒中， 术中应正确辨认肿瘤组织与正常垂体组织，应避免 ・４８・ 中国实用神经疾病杂志２００９年３月第１２卷第６期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｍａｒ．２００９，Ｖｏ１．１２ Ｎｏ．６ 过多切除、过度牵拉与挤压正常垂体组织。术前、术 果，必要时行血管造影，明确颈内动脉的解剖位置， 后均应常规检查垂体激素，血皮质醇激素及甲状腺 术中应用定位设备和神经内镜辅助，最重要的是手 功能低下者多伴有皮质醇激素低下，宜同时予以补 术医生的经验、显微手术技巧和熟悉解剖结构。 充，调整替代激素用量时宜复查内分泌激素，根据结 总之，显微镜下经单鼻孔蝶窦手术人路切除垂 果缓慢逐步调整。 体瘤安全、简便、微创，是鞍内肿瘤切除的良好途径， ３．８视力障碍防治 临床表现在原视力较好的基 但要求手术者要有良好的局部解剖知识和丰富的临 础上于手术后数日内视力视野障碍逐渐加重，多见 床显微外科手术经验，才能确保治疗效果，避免及减 于单侧。本组视力减退ｌ例（１．８ ），患者术前视力 少并发症的发生；对并发症采取早预防、早发现并积 左０．８，右０．８，术后第２天查视力左０．３，右０．５，急 极处理，能减轻并发症的危害，促进患者的早日康 查ＣＴ未见鞍内有明显血肿，术后给予药物治疗后 复。 视力有好转，病人出院时没有视力恶化情况。究其 原因，患者为巨大生长激素腺瘤，术前影像显示对视 参考文献 交叉有压迫，术中发现肿瘤质地较硬，估计切除肿瘤 ［１］惠国桢，朱小江，王之敏，等．经蝶窦显微手术治疗垂体巨腺 时，牵拉引起视神经损伤。在操作过程中始终仔细 瘤Ｉ－Ｊ］．中华神经外科杂志，１９９５，１１（２）：７３—７５． 分辨肿瘤与周围组织关系，操作轻柔，避免误伤或牵 ［２］叶敏，张敬泉，张文波，等．经单鼻孔蝶窦人路显微手术治疗 垂体腺瘤［Ｊ］．实用医学杂志，２００７，２３（１４）：２２３６—２２３７． 拉视神经而加重视力损伤。 ［３］Ｎｅｍｅｒｇｕｔ ＥＣ，Ｚｕｏ Ｚ，Ｊａｎｅ ＪＡ Ｊｒ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｅｓ ３．９颅内出血防治 颅内出血为颈内动脉及其分 ｉｎｓｉｐｉｄｕｓ ａｆｔｅｒ ｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａ１ ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ８８１ ｐａ— 支、海绵窦等损伤所致，是颅内肿瘤术后最严重的并 ｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００５，１０３（３）：４４８—４５４． 发症，４８ｈ以内为临床出血的高峰期，此期应严密观 ［４］Ｓｈｅｅｈａｎ ＪＭ，Ｓｈｅｅｈａｎ ＪＰ，Ｄｏｕｄｓ ＧＬ，ｅｔ ａ１．ＤＤＡＶＰ ｕｓｅ ｉｎ 察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化。 ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａ１ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｐｉｔｕｉｔａｒｙ ａｄｅ— ｎｏｍａｓ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒ（Ｗｉｅｎ），２００６，１４８（３）：２８７—２９１． 若出现血压升高，脉压增大，脉搏变慢，呼吸深慢且 ［５］ Ｃｉｒｉｅ Ｌ，Ｒａｇｉｎ Ａ，Ｂａｕｍｇａｒｔｎｅｒ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒ— 节律不规则，应警惕血肿的发生或脑水肿。查颅脑 ａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ，ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ａ ｎａｔｉｏｎｇａｌ ｓｕｒｖｅｙ ａｎｄ ｐｅｒ— ＣＴ，确诊后根据情况采取保守治疗或钻孑Ｌ引流，甚 ｓｏｎａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ￣．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９７，４０（６）：２２５—２３７． 至开颅清除血肿。术前必须仔细分析磁共振检查结 （收稿２００９—０１—２１） 钛网颅骨修补术后并发症的防治体会 向 海 怀化医学高等专科学校附属怀化市第三人民医院神经内科怀化４１８０００ 【摘要】 目的 探讨钛网颅骨修补术后并发症常见原因及处理方法。方法 对我科２００５—０１～２００８—１１行钛网钛钉颅骨 修补术８１例患者术后并发症的情况进行回顾性分析。结果 ８１例患者发生各类并发症１５例。结论 颅骨修补术是神 经外科的常见手术，术后常有并发症发生，大多数并不严重，易于治疗，但对一些严重的并发症应引起重视。 【关键词】颅骨缺损；钛网颅骨修补术；并发症 【中图分类号】Ｒ６５１．１ ５ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号１ １６７３—５１１０（２００９）０６—００４８—０３ 颅脑术后常因减压的目的或无法将骨瓣一期 例，女２９例，年龄１４￣６５岁。颅骨缺损时间为术后 复位导致颅骨缺损，不仅影响美观，缺乏颅骨保护， ３个月～２年，平均７个月。颅骨缺损原因：外伤性 引起头痛、头晕等症状，给患者造成一定的心理负 颅内血肿清除去骨瓣减压术５６例，高血压脑出血 担。对颅骨缺损＞３ｃｍ 患者均应行颅骨修补术口］， 血肿清除去骨瓣减压术２５例。 我科２００５—０１～２００８—１１共行钛网钛钉颅骨修补术 １．２颅骨缺损部位及大小 额部７例，额颞部１２ ８１例，该手术简单易行，效果良好，现报告如下。 例，颞顶部１２例，额颞顶部４４例，枕部６例，左侧 ４ｌ例，右侧３５例，双侧５例；所有患者的颅骨缺损 １资料与方法 面积＞３ｃｍ×３ｃｍ，最大１２ｃｍ×ｌＯｃｍ，平均面积 １．１一般资料 本组颅骨缺损患者８ｌ例，男５２ ７．９ｃｍ×６．７ｃｍ
