第七单元 肾系病证
水肿 发病特点
小儿水肿是由多种病证引起的体内水液潴留，泛滥肌肤，引起面目、四肢甚则全身浮肿及小便短少，严重的可伴有胸水、腹水为主要表现的常见病证，临床以肾脏疾病引发者多见。 病因病机
小儿水肿与体质稚弱，不慎感受外邪，导致肺的通调、脾的传输、肾的开阖及三焦、膀胱的气化异常，不能输布水津有关。
水肿的基本病机为水液泛滥。
急性肾小球肾炎与肾病综合征的诊断与鉴别诊断 肾病综合征与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征。
肾病综合征以大量蛋白尿为主，且伴低白蛋白血症及高脂血症，浮肿多为指陷性。 急性肾炎则以血尿为主，浮肿多为非指陷性。
高血压脑病：血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐；继之出现视力障碍，嗜睡，烦躁，或阵发性惊厥，渐至昏迷；少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者即可诊断。
严重循环充血：可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等。
急性肾功能衰竭：严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重，可能为急进性肾炎。 肾病综合征
辨证论治 辨证要点
辨证要点：本病首重辨阴阳虚实，尚辨常证与变证。
凡起病急，病程短，水肿以头面为重，按之凹陷即起者，多为阳水，属实；起病缓，病程长，水肿以腰以下为重，皮肤色暗，按之凹陷难起者，多为阴水，属虚或虚中夹实。尚辨常证与变证，凡病情单纯，精神、食欲尚可者，为常证；病情复杂，除水肿外，兼有胸满、咳喘、心悸，甚则尿闭、恶心呕吐者，均为危重变证。
治疗原则——利水消肿。 常证 风水相搏证
证候：水肿先从眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴发热恶风，咽痛身痛，苔薄白，脉浮。 治法：疏风解表，利水消肿。 代表方剂：麻黄连翘赤小豆汤。 湿热内侵证
证候：浮肿或轻或重，小便黄赤短少或见尿血，伴脓疱疮、疖肿、丹毒等，发热口渴，烦躁，头痛头晕，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热解毒，利水消肿。 代表方剂：五味消毒饮合五皮饮。 肺脾气虚证
证候：浮肿不著，或仅见面目浮肿，面色少华，倦怠乏力，纳少便溏，小便略少，汗自出，易感冒，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。 治法：益气健脾，利水消肿。 代表方剂：参苓白术散合玉屏风散。 脾肾阳虚证
证候：全身浮肿，以腰腹、下肢为甚，按之深陷难起，畏寒肢冷，面白无华，神倦乏力，小便量少，甚或无尿，大便溏，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。 治法：温肾健脾，利水消肿。 代表方剂：真武汤。 气阴两虚证
证候：面色无华，腰膝酸软，或有浮肿，耳鸣目眩，咽干口燥，舌稍红，苔少，脉细弱。 治法：益气养阴，利水消肿。 代表方剂：六味地黄丸加黄芪。
变证 水凌心肺证
证候：肢体浮肿，尿少或尿闭，咳嗽气急，心悸胸闷，烦躁夜间尤甚，喘息不能平卧，口唇青紫，指甲发绀，苔白或白腻，脉细数无力。 治法：温阳逐水，泻肺宁心。 代表方剂：己椒苈黄丸合参附汤。 邪陷心肝证
证候：头痛眩晕，视物模糊，烦躁，甚则抽搐、昏迷，舌红，苔黄燥，脉弦。 治法：平肝息风，泻火利水。
代表方剂：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤。 水毒内闭证
证候：全身浮肿，尿少或尿闭，头晕，头痛，恶心呕吐，口中气秽，腹胀，甚或昏迷，苔腻，脉弦。 治法：辛开苦降，辟秽解毒。 代表方剂：温胆汤合附子泻心汤。 预防与调护（略） 尿频 发病特点
尿频是以小便频数为特征的疾病。多发于学龄前儿童，尤以婴幼儿发病率最高，女孩多于男孩。 病因病机
尿频的发生，多由于湿热之邪蕴结下焦，也可因脾肾气虚，使膀胱气化功能失常所致，或病久不愈，损伤肾阴而致阴虚内热。 湿热下注 脾肾气虚 阴虚内热 诊断与鉴别诊断
诊断要点：本病常见尿路感染和白天尿频综合征两种疾病。 尿路感染
有外阴不洁或坐地嬉戏等湿热外侵病史。
起病急，以小便频数，淋沥涩痛，或伴发热、腰痛等为特征。小婴儿往往尿急、尿痛等局部症状不突出而表现为高热等全身症状。
实验室检查：尿常规白细胞增多或见脓细胞，可见白细胞管型。中段尿细菌培养阳性。 白天尿频综合征（神经性尿频） 多发生在婴幼儿时期。
醒时尿频，次数较多，甚者数分钟1次，点滴淋沥，但入寐消失。反复发作，无明显其他不适。 实验室检查：尿常规、尿培养无阳性发现。 鉴别诊断
尿频为一种临床病证，临证时要明确其原发疾病。尿频本身要将尿路感染和白天尿频综合征鉴别开来。除此之外，泌尿系结石和肿瘤也可导致尿频，临床可结合B超和CT或泌尿系造影等影像学检查进行鉴别。此外，尿频还需与消渴相鉴别。 湿热下注证
证候：起病较急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，尿液淋沥混浊，小腹坠胀，腰部酸痛，婴儿则时时啼哭不安，常伴有发热、烦躁口渴、头痛身痛、恶心呕吐，舌质红，苔薄腻微黄或黄腻，脉数有力。
治法：清热利湿，通利膀胱。 代表方剂：八正散。 脾肾气虚证
证候：病程日久，小便频数，滴沥不尽，尿液不清，神倦乏力，面色萎黄，食欲不振，甚则畏寒怕冷，手足不温，大便稀薄，眼睑浮肿，舌质淡或有齿痕，苔薄腻，脉细弱。 治法：温补脾肾，升提固摄。 代表方剂：缩泉丸。 阴虚内热证
证候：病程日久，小便频数或短赤，低热，盗汗，颧红，五心烦热，咽干口渴，唇干舌红，舌苔少，脉细数。
治法：滋阴补肾，清热降火。 代表方剂：知柏地黄丸。 预防与调护（略） 遗尿 发病特点
遗尿又称尿床，是指3周岁以上的小儿睡中小便自遗，醒后方觉的一种病证。
正常小儿1岁后白天已渐渐能控制小便。若3岁以后夜间仍不能自主控制排尿而经常尿床，就是遗尿症。多见于10岁以下的儿童。 病因病机
遗尿多与膀胱和肾的功能失调有关，其中尤以肾气不足、膀胱虚寒为多见。 1.肾气不足； 2.肺脾气虚； 3.心肾失交； 4.肝经郁热； 诊断与鉴别诊断 诊断要点
发病年龄在3周岁以上，寐中小便自出，醒后方觉。
睡眠较深，不易唤醒，每夜或隔天发生尿床，甚则每夜遗尿数次者。 尿常规及尿培养无异常发现。
部分患儿腰骶部X线摄片显示隐性脊柱裂。 鉴别诊断
热淋（尿路感染）：尿频急、疼痛，白天清醒时小便也急迫难耐而尿出，裤裆常湿。小便常规检查有白细胞或脓细胞。 辨证论治 辨证要点
本病重在辨虚实寒热，虚寒者多，实热者少。
病程短，起病急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，或见发热恶寒，烦躁口渴，恶心呕吐者，为湿热下注所致，多属实证；病程长，起病缓，小便频数，淋沥不尽，但无尿热、尿痛之感，多属虚证。 治疗原则——温补下元、固摄膀胱。 分证论治 肺脾气虚证
证候：夜间遗尿，日间尿频而量多，经常感冒，面色少华，神疲乏力，食欲不振，大便溏薄，舌质淡
红，苔薄白，脉沉无力。 治法：补肺益脾，固涩膀胱。 代表方剂：补中益气汤合缩泉丸。 肾气不足证
证候：寐中多遗，可达数次，小便清长，面白少华，神疲乏力，智力较同龄儿稍差，肢冷畏寒，舌质淡，苔白滑，脉沉无力。 治法：温补肾阳，固涩膀胱。 代表方剂：菟丝子散。 心肾失交证
证候：梦中遗尿，寐不安宁，烦躁叫扰，白天多动少静，难以自制，或五心烦热，形体较瘦，舌质红，苔薄少津，脉沉细而数。 治法：清心滋肾，安神固脬。 代表方剂：交泰丸合导赤散。 肝经湿热证
证候：寐中遗尿，小便量少色黄，性情急躁，夜梦纷纭或寐中（齿介）齿，目睛红赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，泻肝止遗。 代表方剂：龙胆泻肝汤。 预防与调护（略） 五迟、五软 发病特点
五迟、五软是小儿生长发育障碍的病证。
五迟指立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟；五软指头项软、口软、手软、足软、肌肉软。 五迟、五软病证既可单独出现，也可同时存在。本病由于先天禀赋不足、后天调护失当引起。 病因病机 1.先天因素 2.后天因素
肾主骨，肝主筋，脾主肌肉 诊断与鉴别诊断 诊断要点
可有孕期调护失宜，药物损害，产伤，窒息，早产，以及喂养不当史，或有家族史，父母为近亲结婚者。
小儿2～3岁还不能站立、行走，为立迟、行迟；初生无发或少发，随年龄增长，仍稀疏难长，为发迟；12个月时尚未出牙以及此后牙齿萌出过慢，为齿迟；1～2岁还不会说话，为语迟。
小儿半岁前后颈项仍软弱下垂，为头项软；咀嚼无力，时流清涎，为口软；手臂不能握举，为手软；2岁以后尚不能站立、行走，为足软；皮宽肌肉松软无力，为肌肉软。 鉴别诊断 智力低下 脑性瘫痪
出生前到生后1个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤。
中枢性运动障碍及姿势异常，表现为多卧少动，颈项、肢体关节活动不灵，分为痉挛型（约占2/3）、共济失调型、肌张力低下型、混合型等。
常伴有智力迟缓，视、听、感觉障碍及学习困难。
行头颅X线或CT检查，了解脑部有无异常、畸形，或异常钙化影等，脑电图有助于支持合并癫痫的诊断。 辨证论治 治疗原则
五迟、五软多属于虚证，以补为治疗大法 肝肾亏损证
证候：筋骨痿弱，发育迟缓，坐起、站立、行走、生齿等明显迟于正常同龄小儿，头项痿软，天柱骨倒，头型方大，目无神采，反应迟钝，囟门宽大，易惊，夜卧不安，舌质淡，舌苔少，脉沉细无力，指纹淡。
治法：补肾填髓，养肝强筋。 代表方剂：加味六味地黄丸。 心脾两虚证
证候：语言发育迟滞，精神呆滞，智力低下，头发生长迟缓，发稀萎黄，四肢痿软，肌肉松弛，口角流涎，吮吸咀嚼无力，或见弄舌，纳食欠佳，大便秘结，舌淡胖，苔少，脉细缓，指纹色淡。 治法：健脾养心，补益气血。 代表方剂：调元散。 痰瘀阻滞证
证候：失聪失语，反应迟钝，意识不清，动作不自主，或有吞咽困难，口流痰涎，喉间痰鸣，或关节强硬，肌肉软弱，或有痫证发作，舌体胖有瘀斑瘀点，苔腻，脉沉涩或滑，指纹暗滞。 治法：涤痰开窍，活血通络。 代表方剂：通窍活血汤合二陈汤。 预防与调护（略） A1型题
治疗尿频湿热下注证的首选方剂为 A.菟丝子散 B.八正散 C.龙胆泻肝汤 D.桑螵蛸散 E.缩泉丸 『正确答案』B
以下哪个不是急性肾小球肾炎的诊断要点 A.发病前有呼吸道或皮肤感染 B.急性起病
C.紧张性浮肿，尿量减少 D.起病即有血尿 E.指陷性水肿 『正确答案』E
病儿皮肤疮疡3周后出现头面肢体浮肿，尿少尿血，烦热口渴，舌红，苔黄腻，脉滑数，治疗首选 A.五味消毒饮
B.银翘散 C.四妙汤 D.仙方活命饮 E.黄连解毒汤 『正确答案』A
A2型题
病儿反复全身浮肿3个月，腰腹下肢为甚，按之凹陷，神倦肢冷腰酸，舌淡苔白，脉沉细。治疗首选 A.真武汤 B.金匮肾气丸 C.六味地黄丸 D.参苓白术散 E.左归丸 『正确答案』A
B1题 A.温胆汤 B.参附汤 C.五苓散 D.五皮饮 E.小蓟饮子
治疗湿热内侵型急性肾炎的首选方是五味消毒饮合 『正确答案』D
治疗水毒内闭型急性肾炎的首选方是附子泻心汤合 『正确答案』A
