留守儿童调查问卷
1. 性别
2. A、男 B、女
3. 你的父母在外打工吗
4. A、只有父亲在外打工 B、只有母亲在外打工
5. C、父母亲都在外打工 B、父母没有出去打工
6. 父母外出打工，你和谁生活在一起？
7. A、（外）祖父母 B、亲戚 C、自己住 D、其他人
8. 与父母的沟通属于
9. A、经常沟通 B、很少沟通 C、无法沟通
10. 你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么
11. A、孤单没人聊天 B、生活没人照顾
12. C、学习没人指导监督 D、其他
13. 你对父母外出打工的态度是
14. A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态
15. 你平时开心吗？
16. A、很开心 B、比较开心 C、不开心 D、没有感觉
17. 你与家里人的关系如何？
18. A、非常融洽 B、比较融洽 C、比较一般
19. D、比较冷漠 E、矛盾尖锐
20. 对于家务事，你是
21. A、经常主动帮着做 B、家人要求才做
22. C、偶尔做 D、从不做
23. 你的玩耍方式是
24. A、和家人一起玩 B、和同学一起玩
25. C、单独玩 D、和邻居伙伴玩
26. 父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？
27. A、变了 B、没变
28. 你希望父母现在回来吗
29. A、非常 B、无所谓 30. 你交往的朋友
31. A、有很多 B、有，但不多 32. 当你在众人面前说话时，你感觉：
33. A、轻松自如 B、紧张害怕 34. 你与他人发生矛盾冲突时，你一般是：
35. A、请朋友帮助解决
36. B、争吵打架
37. C、害怕逃避
38. 当你有话想说时，你最愿意与谁分享
C、不想
C、几乎没有C、不敢说
39. A、老师 B、朋友 C、闷在心里
40. 你最想对爸爸妈妈说的一句话是?
