医疗保险理赔申请书

尊敬的医疗保险理赔部门：

我是XXX（被保险人姓名），身份证号码为XXX，特此向贵部门提交医疗保险理赔申请书，详细说明如下：

一、基本信息

1. 被保险人姓名：XXX 2. 被保险人性别：XXX 3. 被保险人年龄：XXX 4. 被保险人联系方式：XXX

二、医疗事件信息

1. 就诊医院名称：XXX 2. 就诊科室：XXX 3. 就诊日期：XXX 4. 诊断结果：XXX

三、医疗费用明细

1. 住院费用：XXX元 2. 手术费用：XXX元 3. 药品费用：XXX元 4. 检查费用：XXX元

5. 其他费用：XXX元

四、理赔申请原因

详细描述被保险人的疾病状况、医疗事件经过以及治疗过程。在此提供医生的诊断证明、病历、手术记录等相关医疗文件作为证据。

五、医疗保险信息

1. 保险合同号码：XXX 2. 保险公司名称：XXX 3. 保险期间：XXX

4. 保险责任：根据保险合同约定，我符合理赔条件，请贵部门核实并进行理赔。

六、附加材料

请在此列出所有附加材料，并在附件中提供相应文件的复印件。

七、联系方式

如有任何问题或需要进一步了解，我将随时配合并提供所需的信息。以下是我的联系方式：

电话号码：XXX 电子邮件：XXX

八、声明和签名

我在此声明所提供的信息真实、准确，并承担由于提供虚假信息所引起的法律责任。本人同意保险公司核实相关信息，并同意根据保险合同约定进行理赔。

谢谢贵部门的关注与支持，期待您尽快处理我的理赔申请。我相信在贵部门的专业处理下，我将得到应有的保险赔偿。

此致 敬礼

XXX（被保险人签名） 日期：XXX