货物于_________月_________日集中于：_________
交接清单号码：_________
运单号码：_________
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│ 船 名 │ │航次 │ │起运港 │到达港│ │
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│第一接转船名│ │航次 │ │第一换│
│到达日期│收货人│
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│ │
│ │装港 │
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│第二接转船名│ │航次 │ │第二换│
│（承运人│签章 │
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│ │
│ │装港 │
│章） │
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│ │全 称│
│ │全 称│
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应收费用
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│托│地址、│
│收│地址、│
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│运│电话 │
│货│电话 │
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│人├───┼───────┤人├───┼─────┼──┬─┬─┬─┤
│ │银行、│
│ │银行、│
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│第│第│第│
│ │帐号 │
│ │帐号 │
│项目│一│二│三│
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│段│段│段│
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│托运人确定│计费重量│运费│ │ │ │
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│体积│重│
│装 │ │ │ │
│发货│货名│件数│包装│价值│
│长 │量│
│换装│ │ │ │
│符号│
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│重量│、宽│ │体积│
│ │ │ │
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│吨 │、高│吨│m3 │船费│ │ │ │
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│ m │ │
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│ 合 计 │
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│运到期限
│托运人
│合计│
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│核算│
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│公章 月 日 │员 │
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│特事│
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│约项│
│承运日期
│复核│
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│ （起运港承运│员 │
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│ 人章）
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