门急诊手写电子病历的设计与应用

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金昌① 彭坤 何峰② 孙晓玮①

摘要： 结合医院门急诊诊疗工作特点，利用手写识别技术，对门急诊电子病历进行设计、研究与实现。门急诊手写电子沥系统优化了门急诊工作流程，改善了门诊“三长一短”现象，提高了医生工作效率和医院管理水平。

1 引言

电子病历（EMR，Electronic Medica Record）是医院信息系统的发展趋势。国外在20 世纪90 年代初就提出电子病历的概念，美国提出在2010 年建成完整的电子病历系统。目前国内的电子病历多集中在住院电子病历系统，缺乏针对国内医疗机构门急诊特点并得到广泛应用的电子病历系统。在不改变医生工作习惯的前提下，研究开发了以手写技术为基础的门急诊电子病历系统。该系统与“军字一号”无缝联接，实现诊治信息共享。

2 门急诊病历现状

门急诊病历信息多而繁杂，包括主诉、现病史、体格检查、辅助检查、处理措施、医生签名等，是复诊和转诊的重要资料。目前，国内门急诊病历绝大多数写在手册式病历本上，只有少数医院保留了键盘输入的门急诊病历。同时由于门急诊病历一般由患者本人保管，大多数患者不重视保管或保管不当，基本为一次性病历，利用率非常低，无法进行统计分析，不利于疾病观察、诊断和治疗。

3 系统总体设计

3.1 设计的总体原则 纸病历的存在有其特有的优势，具有普遍使用性，所以在设计时抓住纸病历的优点，使电子病历既可完成纸病历的功能，又能发挥其特有的优点。虽然门急诊病历较住院病历简单，但患者个体差异、不同病种、表示方法的；样性又为病历的数字化带来困难。常规的诊断问题可以使用模版，但总会有需要文字录入的部分，汉字录入的特点又会给医生带来不便，延误诊疗时间，成为电子病历普及的障碍，对这样的情况也要有相应的处理办法。电子病历的样式要尽量符合医生看诊的习惯和过程，起到辅助医生诊断，给医生诊断提供信息和帮助的作用，这给设计工作提出了很高的要求，需要反复研究

和分析。

3.2门急诊手写病历采集器的研制 在充分调研论证的基础上，与相关公司联合研制开发了国内首创的门急诊手写病历采集器。把病历本放在手写病历采集器上，医生照常写病历，手写病历既写在病历本上，同时也原样自动储存在电脑里。不改变医生的工作习惯和流程，实时采集门急诊手写电子病历，有效地提高了门急诊工作效率和管理水平同。

3.3 系统功能设计 由于电子病历除了要完成纸病历的基本功能之外，还需提供很好的查询统计功能，对于病人在一个医院历次看诊的信息要有系统的记录，可方便医生和病人日后查询参考。根据医疗诊疗过程，病人在医院看诊期间有旧号，是唯一可以标识病人并作为查询统计的关键字。另外医院也会按疾病进行分类统计，作为科研和教学等用。因此设计病历的结构为：分别以病历号和疾病的代码作为关键字，与诊疗记录相对应，一再根据诊疗的特点分为初诊和复诊，大部分病历数据在初诊时完成，初诊记录与病人和疾病一一对应，而复诊记录则是一对多的关系。

根据系统设计目标、需求分析确定了系统的总体结构和功能模块。系统采用客户／服务器模式，功能上采取模块化设计，菜单式选择方式，提供了病历采集、病历管理、系统维护等功能。

4 系统的操作步骤

4.1 系统设置 由于整个系统的设计和实现是建立在医院信息系统的基础上，所以在这个系统里只有上级系统分配的管理员才可对系统进行操作和管理，可以对系统分配用户，并对用户分配特定的角色，用户可以操作的菜单项和权限。普通用户打开系统后首先进入登录界面，通过身份验证后才可以入系统。管理员可以添加、删除用户，为用户添加、删除角色。

4.2 初诊病历管理 病人挂号后到诊室就诊，医生在日吃系统的挂号列表里选中病人。如果此病人是初诊，首先接受病人，然后医生根据自己的问诊情况，在病历采集器上书写病历，并作相应的处理。在病历采集系统界面中可用鼠标框选打印的手写字迹区域（症状书写区），并打印在治疗尹检查／检验申请单上（见图3 ）。病人持申请单去相应的科室登记、划价、交款、接受检查。医生可以直接使用系统提供的治疗检查结果查询功能查询结果，然后给出诊断结果和治疗方案，可节省病人的等待时间，同时也提高了医生的工作效率。

4.3 复诊病历管理 基本上与初诊病历管理内容相似，但提供了病人相关的病历记录，医生只需轻点几下鼠标便可完成对病人的多张处方、检查、检验报告、病程记录等进行察看和对比，可以快速了解病人的治疗效果。

5 结语

医院门急诊出现“三长一短”现象是每个综合性医院面临的问题。我院以实施手写门急诊电子病历为契机，改革门急诊服务流程，减少患者等待时间，提高门急诊服务水平，使门急诊各个岗位工作效率明显提高，增强了患者对医院的服务满意度，取得了良好的社会效益和经济效益。