建设项目桥梁施工安全设施检查验收表
单位名称：
桥梁名称验收部位/爬梯高度序号检查项目123456710111213141516171819检查内容结构形式验收时间验收结果合格（ ）不合格（）合格（ ）不合格（爬梯底脚设置调平底座并固定。）合格（ ）不合格（爬梯与墩柱间距、爬梯与作业平台水平位置高度满足要求。）合格（ ）不合格（按规范要求安装四面斜拉杆，楔子、穿销螺栓安装紧固。）合格（ ）不合格（爬梯垂直度偏差不超过5厘米。）合格（ ）不合格（安全爬梯横杆、立杆、楼梯和扶手安装到位且连接牢固。）合格（ ）不合格（安全爬梯与墩柱可靠连接，连接间距不大于4米。）合格（ ）不合格（架体外侧设置密目式安全网和防坠网封闭且拴挂整齐牢固。）合格（ ）不合格（杆件无变形、锈蚀、裂纹等现象。）合格（ ）不合格（构配件的规格、型号、材质或产品或产品质量符合规范要求。）合格（ ）不合格（按要求设置安全警示标志牌）合格（ ）不合格（作业平台踏板拼装成回字形与支撑部件固定牢固且防滑防落物。）合格（ ）不合格（作业平台栏杆四周封闭且相邻部位连接稳固。）合格（ ）不合格（作业平台踏板支撑无悬空翘头现象。）合格（ ）不合格（作业平台作业平台与安全爬梯之间设置安全通道（间距超过0.3米时）。）合格（ ）不合格（作业平台栏杆高度不小于1.2米，通道宽度不小于0.8米。）合格（ ）不合格（各部件无变形、锈蚀、裂纹、断裂和缺失等现象。）合格（ ）不合格（按要求设置安全警示标志牌。）其它安全事项请按规定使用个人安全防护用品，设施在使用过程中注意维护。现场安全员：爬梯基础平整、夯实、硬化，并设置引排水设施。施工单位自检结果 年 月 日现场技术员： 年 月 日监理单位验收意见：符合要求，同意验收（ ） 不符合验收程序，重新组织验收（ ）专业监理工程师： 年 月 日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份
