工作场所空气中有毒物质定点采样记录表 受控编号：
职业卫生技术服务机构名称： 第 页 共 页 公司名称 检测类型 检测仪器 仪 器 样品采 样 人： 编 号 编 号
（评价 日常 监督 事故） 采 样 地 点 年 月 日
项目编号 待 测 物 检测方法 年 月 日 生产情况 工人个体防护措施 (L/min) 接触时间 采样流量陪 同 人： (min) 陪 同 人：
采 样 时 间 月温 度(℃)年 日 采样前 采样后 开始时间 结束时间 气 压(kPa) ∶ ∶ ∶ ∶ ∶ ∶ ∶ ∶ ∶ ∶ 采 样 人： 年 月 日
工作场所空气中粉尘浓度分析记录表 受控编号：
职业卫生技术服务机构名称： 公司名称： 第 页 共 页
样品 岗位或采样地点 编号 粉尘种类 采样体积 （L）
滤膜增重（mg）
浓度 （mg/m） 3日接触时间 TWA（mg/m） (min) 3超限倍数 分析者：
分析日期：
工作场所空气余氯浓度分析记录表 受控编号： 职业卫生技
术服务机构名称： 公司名称： 毒物名称 第 页 共 页
样品 岗位或检测地点 编号 浓度 (mg/m)
3日接触时间 (min) TWA (mg/m) 3STEL (mg/m) 3分析者： 分析日期：
工作场所物理因素测量记录表(一) 受控编号：
职业卫生技术服务机构名称： 第 页 共 页 公司名称 检测类型
（评价 日常 监督 事故）
项目编号 测量项目 测量方法 接触时间 测量地点 生产情况 工人个体防护措施 （h/d） 采 样 人：
年 月 日
1 陪 同 人：
2 3
测量结果［ ］ 备注 测量仪器及编号
年 月 日
注：此表适用于噪声、工频磁场、工频电场测量记录。
工作场所物理因素测量记录表(二) 受控编号：
职业卫生技术服务机构名称： 第 页 共 页 公司名称 检测类型 （评价 日常 监督 事故） 项目编号 测量项目 测量方法 接触时间 测量地点 测量部位 生产情况 工人个体防护措施 （h/d） 采 样 人：
年 月 日
陪 同 人：
1 2 3 测量结果［ ］ 备注 测量仪器及编号 年 月 日
注：此表适用于微波、高频辐射、激光测量记录。
工作场所空气中有毒物质个体采样记录表 受控编号：
职业卫生技术服务机构名称： 第 页 共 页 公司名称 检测类型 检测仪器 （评价 日常 监督 事故） 项目编号 待 测 物 检测方法 样 品 仪 器 编 号 编 号 个体对象 姓名 生产岗位 生产情况 工人个体防护措施 （工段） 年 月 日
接触时间 采样流量(L/min) （h/d） 采 样 时 间 温 度(℃) 采样前 采样后 开始时间 结束时间 气 压(kPa) 采 样 人： 陪 同 人： 年 月 日
工作场所噪声个体测量记录表 受控编号：
职业卫生技术服务机构名称： 第 页 共 页
公司名称 检测类型 测量仪器 （评价 日常 监督 事故） 项目编号 测量方法 测量时间 仪 器 编 号 个体对象 姓名 生产岗位 (工段) 生产情况 工人个体防护持续时间措施 开始时间 结束时间 (min) 测 定 人：
： ： ： ： ： ： ： ： （h/d) 接触时间 测量结果[ dB(A) ] LEX, 8h 备注 TWA LAVG [dB(A)] 年 月 日 陪 同 人： 年 月 日
工作场所高温测量记录表 受控编号：
职业卫生技术服务机构名称： 第 页 共 页 公司名称 检测类型 （评价 日常 监督 事故） 项目编号 测量方法 天气情况 接触 测量地点 时间 测 定 人：
干球 湿球 黑球 WBGT 干球
湿球 黑球 陪 同人：
WBGT 干球 湿球 黑球 WBGT 9：00 13：00 16：00 测量仪器及编号 年 月 日 年 月 日
干球温度是温度计在普通空气中所测出的温度，即我们一般天气预报里常说的气温。
湿球温度是指同等焓值空气状态下，空气中水蒸汽达到饱和时的空气温度，在空气焓湿图上是由空气状态点沿等焓线下降至100%相对湿度线上，对应点的干球温度。
黑球温度也叫实感温度,标志着在辐射热环境中人或物体受辐射热和对流热综合作用时,以温度表示出来的实际感觉温度.所测的黑球温度值一般比环境温
度也就是空气温度值高一些。
