手术安全核查表
科别： 患者姓名： 性别： 年龄：
病案号： 麻醉方式： 手术方式：
术者： 手术日期：
麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确： | 患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□ 、 患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□ 】 手术方式确认：是□ 否□ 实际手术方式确认： 是□ 否□ 是□ 否□ 手术部位与标识确认： 手术方式确认：是□ 否□ 手术用药、输血的核查 手术部位与标识正确： 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 手术用物清点正确： 手术知情同意：是□ 否□ 手术、麻醉风险预警： 是□ 否□ 手术医师陈述： 手术标本确认： 预计手术时间 □ 是□ 否□ 麻醉知情同意： 是□ 否□ 麻醉方式确认：是□ 否□ \"￥ 皮肤是否完整： 是□ 否□ 麻醉设备安全检查完成： 预计失血量 □ 手术关注点 □ 各种管路： 其它 □
是□ 否□ 麻醉医师陈述： （ 皮肤是否完整： 是□ 否□ 中心静脉通路 □ 动脉通路 □ 术野皮肤准备正确： 麻醉关注点 □ 气管插管 □ 是□ 否□ 其它 □ 伤口引流 □ 静脉通道建立完成： 手术护士陈述： 胃管 □ !是□ 否□ 尿管 □
其他 □ ￥物品灭菌合格 □ 仪器设备 □ 【 患者是否有过敏史： 是□ 否□ 术前术中特殊用药情况 □ 其它 □ 患者去向： 恢复室 □ 病房 □ ICU 病房 □ 急诊 □
抗菌药物皮试结果： 是否需要相关影像资料： 是□ 否□ 有□ 无□ 术前备血： 有□ 无□ 假体□/体内植入物□/影
像学资料□ 其他： 离院 □ 其他： 其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：
