・医学影像・ ２０１０年１月第４８卷第１期 应用彩色多普勒超声对肾动脉狭窄诊断的临床价值 洪林巍陆恩祥 （辽宁中医药大学附属医院超声医学科，辽宁沈阳１１００３２） 【摘要】目的探讨彩色多普勒超声对肾动脉狭窄（ＲＡＳ）诊断的临床价值。方法利用彩色多普勒超声检测２７条狭窄肾动脉 的同侧肾脏大小、肾叶间动脉最大峰值血流速度（ＰＳＶ）、阻力指数（ＲＩ）及加速时间（ＡＴ），主肾动脉内径及ＰＳＶ、肾动脉与腹 主动脉ＰＳＶ比率（ＲＡＲ）、肾动脉与叶间动脉ＰＳＶ比率（ＲＩＲ）。并与５３条正常肾动脉进行对照。结果ＡＴ在诊断ＲＡＳ￣＞７０％ 的敏感性及特异性分别为１００％及９６．７％。主肾动脉ＰＳＶ￣＞１．８ｍ／ｓ作为诊断ＲＡＳ／＞５０％的敏感性为８５．７％、特异性８６－２％， 以ＲＡＲ＞￣３作为诊断ＲＡＳ￣＞５０％的敏感性为８５．７％，而特异性８５．９％。以ＲＩＲ￣＞５作为诊断肾动脉狭窄Ｉ＞５０％的诊断标准， 其敏感性为９０％、特异性为８６．２％。结论彩色多普勒超声是诊断肾动脉狭窄的一种简便、可靠的无创手段，不但对肾动脉 狭窄做出诊断，而且可以对引起肾动脉狭窄的病因做出诊断。 【关键词】彩色多普勒超声；肾动脉狭窄；血流动力学 【中图分类号】Ｒ６９２ ［文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３—９７０１（２０１０）Ｏ１—６２一Ｏ２ 对于肾血管性高血压的流行病学研究越来越广泛，目前应 用的诊断ＲＡＳ的方法主要包括彩色多普勒超声检查、血浆肾素 活性测量、放射性核素肾显像检查、ＭＲＩ及ＣＴ血管造影、肾动脉 造影等ＬｌＪ，各种检查方法均有其独特的优点，但也都存在着某些 像显示肾血管三维结构，观察主肾动脉三维结构。 １．５统计学处理 全部资料均以均数±标准差（ ±ｓ）表示，采用ＳＰＳＳ１５．０ ｆｏｒ Ｗｉｎｄｏｗｓ统计软件包进行分析。差异性比较采用配对ｔ检验。Ｐ＜ 不足。本文主要目的是探讨彩色多普勒超声对肾动脉狭窄诊断 的临床价值。 ０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 １资料与方法 １．１一般资料 彩色多普勒超声检查，１条狭窄主肾动脉及１条正常主肾动 脉未测及血流及频谱，１条内径减少＞９５％的动脉粥样硬化性肾 选取２００４年１月～２００８年３月经肾动脉造影证实为狭窄 的肾动脉共２７条，其中狭窄１＞７０％的２０条、Ｉ＞５０％的７条，另 ５３条正常肾动脉作为对照。患者年龄１６～７５岁，平均（５８．３± １２．６岁）。 动脉狭窄同侧未测及叶间动脉血流与频谱，其余肾均测及主肾 动脉及肾叶问动脉血流与频谱，成功率分别为９７．５％（主肾动 脉）及９８．７％（肾叶间动脉）。 狭窄组与正常组各参数比较，肾脏大小（长、宽、厚）有显著 性差异（Ｐ＜Ｏ．０５），见表１。肾间叶间动脉ＰｓＶ及ＲＩ无统计学意 剔除标准：剔除全程肾动脉狭窄病例及具有肾脏弥漫性病 变的病例。 １．２超声仪器 义（Ｐ＞Ｏ．０５），ＡＴ有显著统计学意义（Ｐ＜０．０１），见表２。主肾动 脉ＰＳＶ及其与腹主动脉ＰＳＶ的比值（ＲＡＲ）、与叶间动脉ＰＳＶ的 比值（ＲＩＲ）均有显著的统计学意义（Ｐ≤０．０１），见表３。 表１狭窄组与正常组肾脏大小的比较（ ±ｓ，ｍｍ） 采用ＨＰ５５００、ＰＨＬＩＰＳ ＩＵ２２彩色多普勒超声诊断仪，凸阵式 腹部探头及扇形心脏探头，频率为２．５～５ＭＨｚ。 １．３检查方法 患者检查前禁食１２ｈ，取仰卧位及左右侧卧位或腹卧位，检 查部位为双侧肾脏、肾叶间动脉、腹主动脉、肾动脉起始部及主 肾动脉全程等。 １．４检查步骤 表２狭窄组与正常组叶间动脉参数比较（ ±ｓ） ①利用二维超声显示双肾二维结构，测量肾脏长、宽、厚 径。②利用彩色多普勒超声显示双肾叶间动脉，并利用频谱多 普勒测量叶问动脉最大峰值血流速度（Ｐｓｖ）、阻力指数（ＲＩ）及 加速时间（ＡＴ）（叶问动脉选择皮髓质交接部，测量肾脏中部 叶间动脉）。③显示腹主动脉（ＡＯ）长轴切面，于肠系膜上动脉 （ＳＭＡ）水平段起始处远端取频谱，测量此处腹主动脉的峰值 血流速度（ＰＳＶ）。④尽可能显示双侧主肾动脉（ＲＡ）全程，测量 组别 狭窄组例数 肾 脉内径（ｍｍ） 肾 脉Ｐ Ｖ （ｍ／ｓ） ＲＡＲ 最小内径及最大ＰＳＶ。⑤利用腹部三维实时成像显示腹主动脉 肾动脉水平，观察肾动脉起始段内膜。利用彩色多普勒三维成 ２７ ３．６４±０．９０ ２６６．４±８５．６ ３．８０±１．１１ ６．７１±２．３０ ５．７１±０．６４ ８０．３±３３．５ １．３４±０．４５ １．７３±０．８５ 正常组 ５３ ６２中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ ２０１０年１月第４８卷第１期 加速时间在诊断ＲＡＳＩ＞７０％的敏感性及特异性分别为 １００％及９６．７％。主肾动脉ＰＳＶ￣＞１．８ｍ／ｓ作为诊断ＲＡＳ￣＞５０％的 敏感性为８５．７％、特异性８６．２％，以ＲＡＲ≥３作为诊断ＲＡＳ≥ ５０％的敏感性为８５．７％，而特异性８５．９％。以ＲＩＲ≥５作为诊断 肾动脉狭窄≥５０％的诊断标准，其敏感性为９０％、特异性为 ８６．２％。 依据发病年龄，腹主动脉、颈动脉与肾动脉起始段的内膜变 化以及心脏的超声改变，本研究中诊断动脉粥样硬化性肾动脉 狭窄１６例（８８．９％）（图１）。５例大动脉炎性ＲＡＳ，４例得到正确诊 断。１例肾动脉边缘的肿物压迫，超声显示肿块回声，并可见受压 处血管狭窄的改变（图２）。 图１三维超声图像。显示右肾动脉 图２肿瘤压迫。肾动脉狭窄，血流速度加快起始段及腹主动脉内 均可见硬化斑块回声 ３讨论 目前认为较有价值的诊断ＲＡＳ的方法有四种，包括肾动脉 管造影、ＤＡＰＡ—Ｃａｐｔｏｐｆｉｌ试验、ＭＲＩ及彩色多普勒超声，各种方法 均有各自的优点，但也都存在一些不足 。 应用彩色多普勒对肾及肾动脉彩色血流形态学及血流动力 学的检测主要体现在以下几个方面： （１）肾动脉狭窄引起肾脏体积的变化，表现为患侧的体积缩 小、长径＜９ｃｍ、宽径＜４．０ｃｍ。 （２）主肾动脉狭窄处血流动力学变化。根据狭窄所致的杂乱 血流信号，判断是否可能存在狭窄，在狭窄处测量频谱指标ｆ３－６７。 （３）狭窄后肾内血管的血流动力学变化。血管的狭窄不但引 起狭窄处的血流动力学变化，也会引起狭窄后的血管内血流动 力学变化，因此对狭窄后血管血流动力学的检测会间接地反映 出狭窄情况。Ｈａｒｄｓ早在１９９８年 提出狭窄后肾内动脉的 迟缓小慢波现象，李建初等对８１例肾动脉狭窄患者进行对比 分析发现肾内动脉ＡＴ＞０．０７ｓ预测≥７０％的肾动脉狭窄效果 最佳 。 ・医学影像・ （４）狭窄处血流速度变化与狭窄前后血流速度比值的研究。 血管狭窄处血流动力学的变化会引起狭窄前后的血流动力学变 化，这种变化不但体现在ＲＩ、ＡＴ等指标上，也会直接体现在峰值 的血流速度变化上。主肾动脉狭窄处与主动脉峰值血流速度之 比值：正常值约为１：１，肾动脉狭窄处血流速度升高，而靠近肾 动脉开口处腹主动脉流速一般无明显变化，因此该比值升高。 １９８６年Ｋｏｈｌｅｒ等首先应用肾动脉、主肾动脉最大血流速度比 （ｒｅｎａｌ－－ａｏｒｉｔｃ ｒａｔｉｏ）ｔ＞３．５作为判断肾动脉狭窄Ｉ＞６０％的指标，得 到满意的效果。这一结果在其后的多项研究中得到了证实。 对于肾动脉狭窄处峰值血流速度与狭窄后的肾叶间峰值血 流速度之比目前报道较少，李建初等在２００４年ｌ２月报道了 ＲＩＲ＞５与叶间动脉ＰＳＶ＜１．５ｃｍ／ｓ相结合，诊断ＲＡＳ≥５０％的敏 感性为９ｌ％、特异性８７％。同时也得出了对于ＲＡＳ的诊断，ＲＩＲ 是最好的流速指标，叶间动脉ＰＳＶ是最差的流速指标。ＲＡＲ能 够比较自信地诊断肾动脉狭窄。本研究与以上报道结果基本 一致。 应用彩色多普勒超声对肾动脉狭窄病因的探查，主要体现 在以下几个方面。①多发大动脉炎是大动脉和中等动脉壁的炎 症和狭窄，主要累及主动脉及其分支的慢性非特异性炎症。多发 大动脉炎临床以女性多见，可累及双侧肾动脉。发病部位主要位 于肾动脉起始部，而肾动脉远端管腔扩张。②动脉粥样硬化发病 年龄偏大，常常大于５０岁，累积腹主动脉可见血管内膜增厚，管 腔不规则，于肾动脉起始部常可见到斑块回声。③纤维肌发育以 儿童多见，累及肾动脉主干或分支，多为整支肾动脉变细，无狭 窄后扩张，常伴有患侧肾脏小，腹主动脉无异常改变。 ４结论 各种不同原因引起的肾动脉狭窄使其腹主动脉或主肾动脉 在形态学上均有不同的表现，应用彩色多普勒超声二维及三维 成像，可以寻找肾动脉狭窄的病因；而应用彩色多普勒及频谱多 普勒对肾动脉血流动力学进行分析，也可对其狭窄的程度做出 判断。彩色多普勒超声是诊断肾动脉狭窄的一种简便、可靠的无 创手段。 ｆ参考文Ｃａ］ ［１］谌贻璞．肾血管性疾病［Ｊ】．新医学，２００６，３７（５）：２８６—２８７． ［２１刘新，谷青．应用彩色多普勒超声诊断肾动脉狭窄［ＪＪ．中国临床医学 影像杂志，２００４，１５（７）：４１５—４１６． ［３］Ｌｅｅ ＨＹ，Ｇｒａｎｔ ＥＧ．Ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｒｅｎ０ｖａｓｃｕｌａｒ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｕｌｔｒａ— ｓｏｕｎｄ Ｍｅｄ。２００２，２１（４）：４３１－４４１． 【４尚云鹏，４］姜玉新，荣雪余，等．彩色多普勒超声诊断肾动脉粥样硬化性 狭窄【Ｊ］．中国医学影像技术，２００１，１７（１）：７５—７７． ［５１李建初，姜玉新，蔡胜，等．流速指标对肾动脉狭窄的诊断价值 ．中 华超声影像学杂志，２００４，１３（１２）：９０２—９０６． ［６］李陶，王翔，杨未晓，等．肾动脉狭窄超声诊断的研究进展ｆＪ］．临床超 声医学杂志，２００６，３（８）：１６９—１７１． ［７１李建初，姜玉新，秦卫，等．Ｔａｒｄｕｓ—Ｐａｒｖｕｓ波形在肾动脉狭窄诊断中的 应用研究『Ｊ】．中华超声影像学杂志，２００６，１５（９）：６７７—６８０． （收稿日期：２００９—０４—０６） ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生６３
