学生健康档案表新
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学健康档案表
学校： 建档日期： 年 月 日 编号： 姓名 性别 民族 父亲姓名： 出生年月日： 年 月 日 学 身分证号码： 联系方式： 母亲姓名： 年级 班级 生 籍贯： 省 县（市联系方式： 基 区） 其它监护人： 本 乡（镇） 村（居委联系电话： 资 会） 家长是否与学生同住一处，请在“□”内打料 组。 √: 通讯地址： □是 □否 身高 ： 体重： 血压： 肺活量： 视力：左 右： 一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。 □能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动 二、你学 生 既往病史和现病史 首次发生时间 目前状况 的孩子□ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫 现在或□ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病 □ 白血病 □ 甲亢 □ 胃溃疡 □ 血友病 □ 输血史 □ 哮喘病 年 月 日 □己痊愈 □仍治疗中 曾有下□ 贫血 健 列病症□ 精神疾病 康 吗？ 史 请□ 结核病 □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） 在□其它--请注明疾病名称 “□”□ 手术史 手术名称： □仍治疗中 内打 年 月 日 □己痊愈 √。未做选择□ 药物或食物过敏史 视为无□ 过敏药物及食物名称：
病史。 □ 残障者请注明部位及级别： 家长（法定监护人）签字： 班主任签字：
