姓名 性别 校区 寝室号 学 号 本人家庭住址 退宿申请和责任承诺 本人系 学院 年级 专业学生， 因 经家长同意，申请从 年 月 日至 年 月 日不在学生公寓住宿。在此承诺，退宿期间发生的一切责任事故概由本人承担。 本人及紧急联系人联系方式： 本人签字： 年 月 日 学院意见 负责人签字： 年 月 日 公寓服务中心意见 负责人签字： 年 月 日 无论何种原因，学生因故不在学校公寓住宿所发生的一切责任事故，由学生自行负责。 备注
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