中医院校学生临床辨证能力的培养方法与技巧 陈列红陈四清 （江苏省中医院，江苏南京２１００２９） 摘要辨证论治是中医的根本特色所在，其中辨证是治疗成功的基础，指导中医院校的学生在临床上学会辨证十 分重要。在“认症”阶段要注意培养学生观察能力，“识证”阶段要注意培养学生提炼能力，“辨证”阶段要注意培养学生思 辨能力．从而掌握认症、识证和辨证之技能。 关键词 高等学校 医学生 中医教育 临床辨证 能力培养 中图分类号 Ｒ２＿４ 文献标志码Ａ 文章编号 １６７２—３９７Ｘ（２０１５）１０—００６５—０２ 辨证论治是中医的根本特色所在．而辨证是治疗 了变成指下也明。中医学是一门实践性很强的学 成功的基础。因此如何指导中医院校的学生在临床上 科，其中临床操作性强的诊断技术学生无法自悟． 学会辨证十分重要。笔者长期从事中医带教工作，积 “空讲”效果不好，非得带教实践才行，先有感性认 累了一定的经验．有目的地分层次分阶段带教。取得 识，才能上升到理性认识，如果某些学生缺乏观察 了较好的带教效果，现总结如下，以与同道共磋。 力和体会能力，还得反复进行，直到弄懂搞清为止。 １“认症”阶段培养观察能力 ２“识证”阶段培养提炼能力 “认症”是学生上临床的起步阶段。此时的带教 “识证”为带教的第二阶段。“识证”概念的内涵 重点在于“认”。此处的“症”特指单个症状。“认症” 并不统一。清代名医郑钦安所著《医理真传》自序 即要认识一个一个孤立的疾病信息，对单个症状产 云：“医学一途，不难于用药，而难于识证，亦不难于 生直观性感觉。这是诊病的起点。 识证，而难于识阴阳。”此处为狭义“识证”概念。《温 中医院校的实习生初上临床的最大问题是理 病条辨》云：“不求识证之真，而妄议药之可否，不可 论与实际的脱节。这其中有三个方面的因素。第一 与言医也”，体现了吴鞠通“识证施治”思想［３１，此处 与中医诊断理论有关，“脉理精微，其体难辨，在心 属于广义“识证”概念。本段重点阐述狭义之“识 易了，指下难明”【ｎ，只可意会，不可言传，难以教学； 证”。笔者认为。识证与辨证两者既有区别又有联 第二与中医诊断技术有关，缺少实用性好的中医临 系，应该是识证在先，辨证在后。 证就是症的集合体。“证”不仅是机体在疾病发 床诊断工具［习；第三与教学方法有关，缺少实体化、 可视化、形象化的教学工具，学生未见未识，缺少感 展过程中的某一阶段的病理概括，而且是诊断的结 性认识。在理论上回答起来头头是道，一触脉象就 论。是疾病的病因、性质、部位以及邪正关系的高度 不知所以。在此阶段，带教老师重点应将患者的症 概括Ｕ４］。“证”并不会自动告诉医生．医生需要从患者 状与课本知识进行比对。从而培养学生联想性记 纷繁杂乱的“症群”中抓取、提炼．这需要一个初步 忆。为下一阶段“识证”打下良好的基础。 的思考过程，但其侧重点仍落在“识”之过程，要求 如识别“目黄”。书本上讲巩膜黄染就是目黄， 医生识别患者同时存在的若干个“证”。本段“重识” 要将其化为诊察技能时还有若干注意点：一是巩膜 “轻辨”，符合认识论的一般规律，层次更加清晰。 在什么位置，二是如何判断是否黄染，三是目黄的 病症的临床表现往往繁复芜杂，千头万绪，典 轻重程度，四是如何判断真假目黄，五是目黄与血 型病症较为少见。有些是上寒下热，外热内寒，寒热 清胆红素的相关性如何。再如什么是瘀点瘀斑，什 错杂；有些是本虚标实，似虚似实，虚实难辨；多数 么是黄腻苔，学生观察之后，就很容易记忆了。又如 情况是此证彼证交错，多证复合。要能一一识别，才 什么是水肿、哮鸣音、弦脉、滑脉，只有让学生亲自 能便于一下阶段进行的“辨”。带教老师要通过鲜活 诊察之后才能掌握。要产生感性认识，必须让学生 的脉案。从中教给一些常用的识证方法，让学生领 将学过的知识与临床实践一一对应联系起来，让学 悟辨证要素，锻炼应诊能力，提高临床实战能力。 生从不明到明，从似懂非懂到完全理解，从心中明 ２．１ 主证法 此法要点在于识别并抓住个别有代 善．ｆ，压 坠 固 表性的主证，如症状、体征、舌苔、脉象等来确定某 要详细询问与记载，这是“识人”之过程。其次．必须诊断患者的主病。疾病是有其特定 证。如《伤寒论）１０１条：“伤寒中风，有柴胡证，但见 证便是，不必悉具。”实际上此法常同下列诸法有 的病因、病位、病变过程和预后的，只有得到了疾病 机结合，并非使用。此法极难，一旦走偏极易出 的诊断才能掌握疾病的病因和变化规律Ｉ７Ｊ。必须运 用现代医学知识与手段，对患者的主要疾病有个明 错．非炉火纯青之辈不敢轻易使用。 一２．２ 归纳法将患者表现的各种症状，按其可能的 确的诊断．这是“识病”之过程。清代喻嘉言《寓意 本质性因素（病因、病性、病位）进行归类，并估计其 草・先议病后用药》就提出了“先议病后用药”之论。各自可能性的大小。从而把似乎孤立的每个症状串 误诊漏诊疾病往往会产生严重的后果，这一点必须 联进来。这是认识疾病的本质的一种思维方法，是 让学生牢牢记住。中医最常用的方法之一。 ２．３ 比较法 鉴别诊断多采用此法，甲证与乙证有 何相近，有何不同，最后认定某证。两组或多组比 较，从而筛选、提取出患者当前的主证。例如如何区 别“肝胆湿热证”和“湿热蕴脾证”，两者都是湿热内 蕴的证候，共同点有满闷痞胀、纳呆呕恶，以及身 热、面目发黄等症状，由于两证的病变部位不同，故 症状表现有所不同。肝胆湿热证以胸胁胀痛、胁下 痞块、黄疸、口苦等肝胆疏泄失常的症状为主，湿热 蕴脾证以脘腹痞闷、纳呆呕恶、大便溏泄等受纳、运 化功能失常的症状为主。 ２．４排除法 运用排除诊断的思维方法，即抓住疾 病发展的阶段性，利用病症的特定临床表现，排除无 关病症，使思维集中于病症本质。如《肺痿肺痈咳嗽上 气病》篇第５条：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必 遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为 肺中冷，必眩，多涎唾，甘草于姜汤以温之。”“不渴”是 虚寒肺痿的主证之一，从而排除了虚热肺痿和消渴。 明代张景岳在《景岳全书》中首列“从舍辨”一节，谓： “治病之法，有当舍症从脉，有当舍脉从症。凡脉症不 相合者，必有一真一假隐乎其中矣。”舍脉从症等法实 际上也是排除法的具体运用范例之一。 ３“辨证”阶段培养思辨能力 辨证是将关于病人的信息进行分析、综合，概括 出疾病处于某一时段的病因、病位、性质及邪正之间 的关系等情况。并确定为某种病或证圈。此概念仍不够 完全。笔者认为：辨病因、病位、病理、病性仅仅是辨证 之过程『句，由于证定法立、法随证走、方证相应，“辨证” 的终极目标应该解决什么是“主证”问题，这才是“辨” 的落脚点。有学者将“辨证”置于“识证”之前，笔者更 不以为然，无“识”何以有“辨”。“辨证”侧重点在于 “辨”，较“识证”具备更丰富的内涵。辨证是中医临床 技能的核心内容之一，也是中医带教难点之所在。 中医辨证的特色是整体观念。必须充分考虑患 者的所有信息，为施治提供翔实的基础，从而保证 理、法、方、药丝丝相扣，确保取得较好的疗效。 首先，必须掌握患者的基本资料。如患者的籍 贯、民族、体质、智商、性格、职业、经济、文化以及宗 教等，此类背景类信息对辨证与施治极有价值，需 囝 ！竺璺竺 ！堂竺 塑 善中压药 第三。必须确定患者的主证。患者若是存在一 个主证．实际上无须多辨，正是由于患者疾病信息 的复杂性，其显现的病“证”呈现出交叉性、夹杂性、 非典型性以及变化性等特点，才需要医生进行极为 复杂的思辨过程，“审证求机，知常达变”Ｌ８Ｊ，因“变” 而“辨”。侧重点在于“辨”，由此确定主证，这就是辨 证。若是目光不锐，剖析不深，偏离主纲，必将导致 本末倒置、寒热错向、虚实易位，最终可能“失之毫 厘，谬以千里”，难以实现预期之治疗效果。 为了传道于后学，延旺中医生命之薪火，加强中 医带教工作非常重要。中医带教工作有其独特的方 法与要求，带教老师应尽己所能，严格按照中医药本 专科学生培养标准 ，做到精心准备，因人施教，有备 而教。有术而教，提高学生的观察能力、提炼能力和 思辨能力．从而掌握认症、识证和辨证之技能。 参考文献 ［１】曹二凤，郭梅钦．弦滑脉辨析：与傅文胜、薄震东、孙建中 商榷．河南中医，２００５，２５（２）：１７ ［２】 严惠芳，刘诤．中医诊断工具的发展沿革与改进设想．中 医药学刊，２００３，２１（８）；１４０５ ［３］ 陈斌，郭海，龚婕宁．从实际病例认识《温病奈辨》“识证施 治”的重要性．中国中医急症，２００９，１８（４）：６４１ 【４］刘淑杰，张振平，徐世龙．中医病、症状、证概念辨析．中医 药学报，２００５，３３（２）：６５ 【５】 张立华，高学功．中医“证”与“辨证”之浅见．时珍国医国 药，２００２，１３（７）：４１２ 【６】陈雪功，张红梅．对中医辨证学内涵的再认识．中医教育， ２００５，２４（２）：２９ ［７】徐云生．从中医症、证、病的概念谈辨证与辨病的关系．医 学与哲学，２００５，２６（１）：６５ ［８］过伟峰．审证求机知ｃｇ＿变：周仲瑛教授谈中医・临床辨证 的思路与方法．南京中医药大学学报（自然科学版）， ２０００，１６（３）：１３３ ［９］ 薛博瑜．重视临床教学，提高带教水平．江苏中医药， ２００２，２３（１２）：４４ 第一作者：陈列红（１９６２一），女，本科学历，主任 中医师．从事神经内科学疾病的中医诊疗研究。 通讯作者：陈四清，医学博士，主任中医师，硕士 生导师。２４６７５７ １２３３＠ｑｑ．ｃｏｒｎ 收稿日期：２０１５—０７—０２ 编辑：吴 宁
