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ICU患者无创正压通气的不良反应及护理对策
作者：岳增如 张焕运
来源：《医学信息》2014年第04期
摘要：目的 探讨ICU患者使用无创通气的发生的不良反应及护理对策。方法 将2012年10月～2013年10月ICU患者使用无创通气68例患者中38例发发生不良反应的原因及护理措施进行总结。结果 紧张、恐惧10例，口咽干燥15例，面罩压迫损伤3例，漏气4例，胃胀4例，人机不同步2例。结论 无创正压通气使用前做好患者及家属的心里护理；选择合适的鼻面罩，减轻面部皮肤压迫损伤；做好呼吸道管理；使用中严密观察病情变化及监测；重视饮食护理及使用后保养和消毒。给患者人文关怀，减少不良反应及并发症发生。 关键词： ICU患者； 无创通气； 不良反应； 护理
无创通气即无创呼吸机辅助通气，是指在无需建立有创人工气道而进行辅助机械通气的呼吸支持模式，是通过鼻面罩实现的人机连接技术。患者免除气管内插管和切开的痛苦及并发症并保留患者正常的吞咽、谈话和咳嗽等正常生理功能，易于实施和拆除[1]。在ICU患者发生气道阻塞及低氧性呼吸衰竭时根据病情需要间歇性应用，增加患者舒适感，减少了镇静肌松剂的使用，在ICU中以引起关注。随着使用无创正压通气患者的增多，不良反应时有发生。2010年10月～2013年10月，对68例无创增压通气患者采取护理措施，取得较满意效果。报告如下。 1 资料与方法
1.1一般资料 2012年10月～2013年10月ICU收治68例无创正压通气患者，男49例，女18例，年龄24～87岁，平均59.4±4.2岁。其中，COPD29例、支气管哮喘急性发作8例、囊性纤维化2例、阻塞性睡呼吸眠综合征5例、急性心源性肺水肿10例、性肺疾病3例、术后呼吸衰竭8例、低通气综合征3例。
1.2 方法 无创正压通气成功，很大程度上取决于患者的选择。无创通气前根据患者意识状态、血气分析APACHE评分综合判断呼吸衰竭严重程度及适应症和禁忌症。适应症：患者神志清，遵从指令，能与无创呼吸机配合，气道分泌物少，气密性好。禁忌症：呼吸、心跳骤停，自主呼吸微弱，昏迷、，误吸可能性高，血液动力学不稳定，消化道穿孔或大出血，严重肺部疾病，面部创伤、术后及畸形，不合作者。
1.2.1 无创通气设备有呼吸机和连接器。患者与呼吸机通过鼻面罩连接。根据患者脸型，选择合适鼻面罩，四头带将其固定在鼻面部，固定时用最小的力量达到最少漏气，同时保证患者的舒适性。
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1.2.2 无创增压通气模式主要有：CPAP、PSV、PCV和容量通气。初始压力一般设定在较低点，吸气压力10～12cmH2O，PEEP为4～5cmH2O，容量为10～15ml/kg，根据需要可以逐步上调。
2 不良事件及发生的原因
① 紧张、恐惧：由于患者对无创呼吸机性能、使用目的及自身疾病缺乏相关知识造成的恐慌。② 面罩压迫皮肤损伤：固定鼻面罩的固定带过紧，影响面部的血液循环；通气时间过长。③ 口咽干燥、排痰障碍：无创通气高速 的气流未得达充分的湿化，气体通过口咽部后带走大量水分，引起呼吸道失水增加而引起口咽干燥，痰液干结不易咯出。④ 漏气：鼻面罩大小不合适，角度调节不平衡。⑤ 胃胀：通气模式选择不当，人机对抗，患者产生腹胀并加重呼吸困难；长期卧床患者，胃肠蠕动减慢，易发生腹胀、便秘，各种毒素导致肠麻痹，加重腹胀。 3 护理对策
3.1 心理护理 患者因各种原因导致呼吸衰竭住入ICU，其相对封闭、吵杂的治疗环境、同病室危重患者、仪器的报警声及医护人员忙碌的身影都会增加患者的恐惧心理。在无创呼吸机使用前，向患者及家属做好解释工作。让其及时了解自己的病情及目前是使用无创通气治疗的最佳时机，如果耽误则会延长病程或使病情加重，增加医疗费用，影响预后。介绍其他患者成功使用此方法好转的病例，并讲解无创通气治疗的目的和方法，指导家属给予亲情支持，消除患者及家属对无创辅助通气的顾虑和恐惧感，使患者、家属以良好的心态配合治疗。 3.2 选择合适鼻面罩 ，减轻面部皮肤压迫损伤 根据患者脸型选择大小合适鼻面罩。让其试戴，要使鼻面罩与面部吻合良好，四头带或固定带松紧适宜，以鼻面罩不漏气为准[2]。患者脸型极瘦出现漏气时，可在漏气出垫一大小适宜的纱布块。使用鼻罩的患者，治疗时尽可能保持嘴部闭合，不能很好配合、口腔漏气较多者，可使用下颚带。面罩用新式的更加柔软的硅胶密封面罩，在鼻部贴人工皮肤。必要时局部涂软膏以减少摩擦。上机6～8h，取下面罩休息3～5min，给予鼻导管吸氧，氧流量5～6l/min，避免患者缺氧，并采用局部按摩，预防面部并发症的发生。
3.3 呼吸道管理 保持呼吸道通畅对无创呼吸机通气患者至关重要。无创通气是经患者自己的呼吸道进行通气，当气道分泌物增多导致呼吸不畅时，影响通气功能。所以，应协助取适当体位，根据病情取半坐位或坐位。告知患者头、颈、肩在同一水平，头稍后仰，以有效开通气道。进行无创通气时，避免长呼吸、说话，防止气流冲击加重咽痛。一般面罩压力25cmH2O是安全的[1]。 痰多不易咯出者，遵医嘱给予靡蛋白酶、氨溴索雾化，湿化罐内无菌注射用水要加温加湿。协助翻身叩背及震动排痰机治疗。如患者出现剧烈咳嗽，可停机让其休息将痰咳出。
3.4 加强沟通与交流 无创通气建立后，患者的语言交流受到，护士要守候在病床旁，主动关心患者，理解其紧张、恐惧心理，了解患者的关心的问题，满足其生理需求。可通过面
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部表情、目光、手势及书写等形式做好与患者沟通交流，以提高其依从性，减少人机对抗。做到协作适时饮水，及时排痰，做到人文关怀。
3.5 加强观察与监护 在使用无创通气过程中，要严密观察患者心律、心率、呼吸、血压及氧饱和度的变化并做好特护记录，注意观察临床症状有无改善，表现为气促减轻，四肢紫绀明显改善，皮肤色泽脚红润，患者的自觉症状明显好转。将使用无创通气前、通气30nim、1h后血气分析结果进行分析，观察治疗效果，听诊心率减慢，提示无创通气初始治疗有效。如患者症状、体征、血气分析无明显改善，提示无创通气治疗效果差，应尽快调整呼吸机参数或行气管插管，以免延误治疗和抢救最佳时机。
3.6 饮食护理 饮食给予高营养易消化的饮食。长期使用呼吸机的患者一般情况较差，由于治疗期间不能进食，而患者处于高代谢状态，呼吸肌肋间肌在蛋白质、热量营养不良时被动分解代谢消耗，呼吸肌重量变轻和结构异常，呼吸功能降低。正压通气时胃肠道产生影响，使患者出现消化、吸收不良，饮食摄入减少。营养不良使机体抵抗力下降，感染不易控制。所以，早期静脉补充维持足够营养，减轻呼吸肌疲劳。视病情可许间断停机时给予合理饮食指导。如进食瘦肉、鱼、蛋、新鲜蔬菜水果等。尿少水肿时者水、盐摄入。
3.7 保养和消毒 无创呼吸机使用后进行消毒。呼吸机外部用酒精纱布擦拭后紫外线照射。内部给予清洁、洗尘，维护有维保工程师负责。呼吸机管道使用一次性管道，更换1次/w，污染时随时更换。 4结论
ICU患者无创正压通气治疗急、慢性呼吸衰竭取得良好疗效，离不开患者的积极配合，医护人员的熟练的操作，护士的自身素质、观察能力，精湛的技术以及良好的职业素养，以及分析问题和解决问题的能力。给予人文关怀，增加患者的舒适感和耐受性，减少不良事件的发生。
参考文献：
[1] 刘大为 .实用重症医学[M]. 北京 ：人民卫生出版社 ， 2012： 131-133 .
[2] 殷来花.无创呼吸机临床应用影响因素分析和护理对策 [J] . 医药论坛杂志 ， 2005 ， 26 （7） ： 7679 . 编辑/王海静
