喉癌术后鼻饲的常见护理问题及对策
摘要 分析喉癌术后患者常见鼻饲并发症的原因并提出相应的处理对策。 方法 回顾性分析湖北省肿瘤医院头颈外科 2008年 1月～ 2 01 0年 10月期间喉癌术后患者 92例。 结果 出现腹泻15例 ,占 16% ,腹胀及胃部不适感 42例 ,占 46% ,堵管 11例 ,占 1 2 % ,脱管2例，占2%，咽瘘3例，占3% ,经过精心的对症护理 ,患者术后恢复良好。 结论 总结92例喉癌患者术后鼻饲管理中常见问题及对策，分析喉癌术后鼻饲饮食中原因，做好对症处理,使各种常见问题及时得到解决,保证了患者营养素的摄入, 可明显减少鼻饲并发症的发生，促进康复。
关键词：喉癌；鼻饲；护理
喉癌在头颈部恶性肿瘤中居第一、二位，其好发年龄为50~69岁[1]。喉切除是喉癌患者主要的治疗方法,喉癌手术创伤大，术后进行合理的营养支持可促进伤口早日愈合。因此鼻饲管的护理是喉癌围手术期护理的一个重要环节，术后鼻饲管的有效留置对保证机体足够的营养摄入，预防术后并发症的产生起到了重要的作用，故对喉癌术后患者的鼻饲管理提出了更高要求。2008年1月至2010年10月对92例喉癌患者实施全喉或半喉切除术，并给予鼻饲饮食，现将鼻饲管理中的护理问题及对策报告如下。
1 临床资料 本组病例92例，男86例，女6例。年龄41~80岁，平均年龄62岁。全喉切除24例，水平半喉切除36例，垂直半喉切除32例。术后24小时开始给予鼻饲饮食，鼻饲10~14天开始试经口进食。平均留置胃管时间为14天。
2 护理问题及对策
2.1 常见护理问题 喉癌术后鼻饲护理中常见问题有腹泻、腹胀及胃部不适感、脱管及堵管、咽瘘等。
2.2 护理对策
2.2.1腹泻 腹泻是肠内营养中最常见的并发症[2] ，本组病例出现腹泻15例，其中2例是鼻饲牛奶导致，分析原因是因为这些患者平时很少喝牛奶，而牛奶中的糖99%为乳糖，有些成年人因体内缺少乳糖酶，不能分解乳糖，喝牛奶后导致腹泻[3]。6例是进食较油腻的肉汤、鸡汤等引起脂肪消化不良性腹泻。另外7例是由于鼻饲温度过低或速度过快引起。针对以上原因，我们在对患者行鼻饲饮食前，充分了解患者的饮食习惯，如对牛奶有无耐受性，对于牛奶不能耐受者，可给予大米制成的米糊等容易被消化道吸收。此外应加强无菌观念，严格操作规程，每日彻底清洗消毒胃管，更换所有鼻饲用品1次，鼻饲食物应现配现用，低温冰箱储存不超过24小时，餐前要充分热透（煮沸5分钟），未被污染，疑污染不用，鼻饲管外口包扎好，防止污染。食物注入速度应掌握在30ml/min，温度38度以手背测试不烫为宜，开始先缓慢注入，随后根据病人耐受力加快注入速度，每次入量80—100毫升逐渐增加至200—300毫升。鼻饲液应清淡易消化，告知家属自制流食时不能太油腻，种类要多样化，可选择米汁、奶、鱼汤、骨头汤、蔬菜和水果汁等，流质内可混入适量的馒头、米饭、肉类、蔬菜等食物，用榨汁机打碎成末后鼻饲用。对出现腹泻的患者要做好以下工作 （1）查找相关因素，预防因注入过快，量过大，浓度过高引起腹泻。（2）每次注入后，询问病人反应，对耐受力差者及时调整处理，适量增减，如持续腹泻则停止灌注，观察12～24h。（3）对使用大剂量广谱抗生素2周以上出现腹泻的患者，应考虑是否为药物副作用引起，还是菌群失调所致，对前者停用抗生素，后者需做大便培养确定。（4）密切观察大便的次数、颜色、量及性状，每次排便后清洗肛周，保持皮肤清洁干燥，防止局部皮肤破溃。本组15例腹泻患者经过精心护理，及时调整对策，症状均在2-3天内得到控制。
2.2.2 鼻饲管堵塞 鼻饲管堵塞各种因素都可能发生。如:食物过浓;食物及药物间发生理化反应形成凝集块堵塞;注入未充分研碎的药物。本组病例发生11例，鼻饲管堵塞的处理:（1）每次进食前后，须先用温开水20～30ml冲洗鼻饲管，在确定鼻饲管位置正常后才给予鼻饲，对已发生堵管，可用胃蛋白酶10毫升注入胃管，30分钟后再尝试注入温开水。（2）注入药物时，将固体药物研碎，应分类注入，每次注入一种药物后即用10ml温水冲洗1次。注入药物时不可将其混合注入或与食物混合注入，并注意药物间配伍禁忌。对酸性药物注入前后均用温水冲洗，以防堵塞或腐蚀鼻饲管壁。（3）食物不宜过浓，食物应充分打碎溶解后再行鼻饲。本组11例患者经上述措施后胃管通畅。
2.2.3腹胀及胃部不适感 本组病例有42例出现胃部不适及腹胀、腹痛等症状，均发生于鼻饲最初的3-5天，可能与鼻饲注入的速度过快，每次注入量过多，胃管放置过深及下床活动受限，导致胃肠蠕动减弱，消化功能减慢有关。为此护理上我们注意注入速度不宜过快，入量由少到多，循序渐进，逐步过渡到正常量；如胃管置入过深，可适当拔出少许；体位以半卧位或坐位为佳；置入胃管后第一次鼻饲时应抽空胃液，有条件者可采用输液泵24小时均匀输入法。同时鼓励患者下床活动，卧床患者按摩腹部，并注意胃部保暖必要时遵医嘱给予护胃药。以上42例患者经上述对症处理均在一周内症状缓解。
2.2.4 脱管 喉癌术后患者的营养要靠胃管来输送，一旦胃管脱出，由于手术后咽喉部伤口损伤、水肿，再次插管较困难，因此胃管的妥善固定很重要。据报道留置胃管自拔管率为14%，原因是留置胃管致病人不适，病人缺乏相关医学知识，导致病人自行拔管；另外由于胃管固定不牢固，术后病人躁动不安、咳嗽、打喷嚏或翻身时不小心而导致胃管脱落[4]。本组病例发生2例，1例是由于剧烈咳嗽、咳痰后发生，另1例是因患者插管不适睡梦中自行拔出。为此我们要向病人及家属讲解留置胃管的重要性，告知其防止胃管脱落的配合要点，加强对胃管的固定。同时做好胃管刻度标识，并班班交接，每2～4h巡视病房观察鼻饲管插入标记有无改变，防止脱管。在胃管固定上由于患者鼻部及面颊部出汗或
分泌油脂，采用常规的胶布粘贴固定法时，胶布容易松脱，翻身、咳嗽及打喷嚏时可致胃管脱出。为此我们采用在患者鼻孔处先用一长约3cm的胶布条环绕胃管2圈作一标记，再在其上用一6—7cm的胶布交叉固定鼻翼部，然后用备好的长约50—60cm的布带子（带子宽1.5cm）在鼻孔处环绕胃管打一结（打结时勿影响胃管引流），然后将带子两侧绕过患者头部。在一侧系一活结，以起到加强固定胃管的作用。经临床应用这种方法优于面颊固定法，它既不能患者头部的活动，又不易使胃管因胶布粘贴不牢或打喷嚏脱出，减少了患者再次插管的痛苦。另外我科从2009年起在术前与病人及家属商量好，术中用缝线将胃管固定于鼻翼旁，待患者拔出胃管时再拆去缝线这样也防止了胃管的脱落，保证患者术后正常的营养供给。
2.2.4 咽瘘 咽瘘是喉癌术后最严重的并发症，发生的原因主要有：术前放疗，手术创口组织不易愈合；年老体弱，抵抗力差，创口感染；手术缝合喉咽黏膜不当；喉咽黏膜缝线裂开等。咽瘘一般发生术后8d－10d[5]，术后早期预防呕吐、增加鼻饲营养、预防伤口感染、加强口腔护理、颈部加压包扎、保持负压引流通畅等是减少咽瘘发生的有效护理措施。本组1例患者术后第6天并发食管吻合口瘘，护士发现其颈部伤口红肿、压痛、唾液从切口外漏，报告医生后给予拆开颈部切口缝线，用鼻窦内窥镜检查发现食道吻合处可见漏口；2例术后12天经口进食时发现咽瘘，均予加强切口换药，保持创面的清洁，术腔填塞碘仿纱条以促进肉芽生长，抗感染和对症支持治疗，禁止患者做吞咽动作避免来自鼻腔和口腔的分泌物积于下咽， 并保持口腔清洁，每日行口腔护理，延长胃管留置时间，增加鼻饲液的营养，必要时加强肠外营养，并遵医嘱给予抗炎治疗。经过我们精心护理，3例患者在30-50天后漏口逐渐缩小至闭合，恢复经口进食，连续进食3天无唾液溢出。
3 小结 喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，严重威胁着人们的身心健康，手术切除是治疗喉癌的主要措施。喉癌术后为预防感染和促进伤口愈合，患者须较长时间不能经口进食，而由留置鼻饲管供给食物，以保证足够的营养摄入，来满足机体代谢的需要。由于手
术改变了进食方式和饮食种类，术后须细致的观察和护理及时发现和处理鼻饲饮食中的各种并发症，实施系统的鼻饲饮食管理，可减少和避免鼻饲并发症的发生，提高手术的成功率和病人的生活质量。通过对92例喉癌患者鼻饲的护理使我们认识到,喉癌切除术的成功,与术后鼻饲的护理非常密切,术后合理的营养支持能促进患者的早日康复。虽然长期鼻饲过程中并发症难以完全避免，但可以通过护患双方的共同干预减少乃至避免。我们在临床工作中应不断探讨相关理论和方法,既保证患者的营养需求，又可减少或避免鼻饲并发症的发生，提高患者的生活质量，更有利于患者的身体康复。
[1]张蕙兰.陈荣秀.肿瘤护理学[m].天津：天津科学技术出版社，1999：330.
[2]龙羽玲.喉癌术后胃肠内营养的护理进展[J].基础医学论坛，2005,9（7）：632
[3]张爱珍.医学营养学[m].北京：北京人民卫生出版社，1998.88-94
[4]韦丽.宋向巍.王欣等。留置胃管患者的置管情况调查及护理对策[J].护士进修杂志，2000,15（11）：844
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