收据及权益转让书

RECEIPT AND SUBROGATION FORM

致：华泰财产保险股份有限公司

保险单号码： 险种： 事故时间：

1025221022013000003 财产综合险

2013年2月14/15日

赔案号码：

保险金额： RMB10,900,000.00 事故地点： 宝山区富联一路

案由： 盗窃

关于上述事故引起的保险索赔，贵公司支付的赔款 （大写）￥ （小写）已收到。立书人同意接受上述赔款，并不再就本次事故向贵公司提出任何的请求。

就本案及保险标的项下一切权益，立书人确认未予放弃或转让他人，同意在上述赔款金额范围内转让给贵公司，并同意贵公司得以立书人或贵公司自己的名义行使该权利。

贵公司在行使上述权利过程中，立书人保证提供一切必要协助，包括并不限于协助调查、提供本案所涉及的各项证明资料等。

由于立书人的过错使贵公司不能或不能充分行使上述代位权利的，立书人同意返还相应部分的保险赔偿金，并赔偿贵公司由此所遭受的一切损失。

特此证明。

立书人： （签章）

日期： 年 月 日