附件五：
高等学校学生及其家庭情况调查表
学校 院（系） 专业 年级 学 姓名 性别 出生年月 生 政治 入学前 本 身份证 号码 面貌 户口 人 基 家庭 毕业 个人 本 人口数 学校 特长 情 □ 是 英烈 孤儿 单亲 □ 是 □否 况 □ 否 子女 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 姓名 家 庭 成 员 情 况 年龄 家庭欠债情况 与学生关系 联系电话（区号） 月收入（元） 健康 状况 民族 □城镇 □农村 □ 是 □ 否 工作（学习）单位 学生本学年已获资助情况 家庭遭受 突发意外事件 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭人均 月收入（元） 家庭遭受 自然灾害情况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 家庭成员 下岗情况 其他情况 签 章 学生 本人 学生家长 或监护人 学生家庭所在地乡镇 经办人： 年 月 日 或街道民政部门 单位（公章）： 年 月 日 民政 部门 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话（区号）
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