呼吸机相关肺炎研究进展

１７卷第２　Ｍａｒｃｈ　２００２．　．１７＾ｂ．２　・１３５・　究［Ｊ］实用儿科临床杂志．２００１；１６（２）：６９－－７０　６许峰．霍豢辉．翁颈铭．等高氧对早产鼠肺表面活性物质及蛋　白基因表达的影响［Ｊ］中华儿科杂志．２００１；　（３）：１６９　７　Ｄ　皿咖ＣＴ．ＦｉｎｋｄｓｔｅＪｎ　ＪＮ，　）ｎｍ螂ｆａｃｔ￣ｔ　ｐｒｏｔｅｉｎｇｅｎｅ　ｅｘｐｒｅｓｓ￣ｏｘｉｄｅ　ｓｙｎｔｈａｓｅ　ｇｑｍｅ　ｅｘｐｒｅ￣ｃ４ｎｉｎ　ｏｖｉｎｅｆｅｔａｌ　ｐｕｌｍｃｔｕｕ－ｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｅｌｌ—　ｄｏｔｈｅｌｉａ［础【Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｐｈｙａｋｇ，１９９６；２７０：Ｌ６４３－－Ｌ６４９　１２　Ｐｏｔｔｅｒ　ＣＦ．ＫｕｏＮＴ．ＦａｒｖｅｔＣＦ，ｅｔ　Ｅｆｆｅｃｔｓｄ　ｈｙｐＥｍ　ｏｎｎｉ—　ｔｒｌｃ　ｏｘｉｄｅ　ｓｙｎｔｈａ￣ｅｘｐｒｅｓａ￣，ｎＩ　ｃ　ｏｘｉｄｅ　ａｃｔｉｖｉｔｙ，ａｎｄ　ｌｕｎｇ　ｉＩｌｉＬⅡｙ　ＭＢ，ｅｌｉ　Ｏ２　ａ诅Ｉ　ｉｔｔ　ｓｕｒ　ｉｎ　ａ　ｎｅｏｎａｔａｌ　ｒａｂｂｉｔ　ｎｒＪｄｄ　ｏｆ　ｈｙｐｅｒｏ－　ｉｎ　ｒａｔ　ｐｕｐ￣［Ｊ］ｐ￣ｌｌｔｒ　Ｒ　．１９９９；４５：８－－１３　１３　Ｎｄｉｎ　ＬＤ，Ｗｅｌｔ￣鸵．Ｍｏｒｒｂｅｙ　ＪＦ．ｄ　．Ｎｉｔｒｉｃｔｎｄｄｅｉｎｃｎｍｓ￣　ｘｉａｉｒ，ｄｖｃ￣ｆｉｂｒｏｓｉ￣［Ｊ］Ａｍ　Ｊ　Ｐｈｙ￣ｏ１．１９９７；２７２（１６）：７２０～７３０　８　ＷｏｏｄｓＥ，０１￣ｓｈｉＴ，Ｐ０ｌｋＤ．　．＆Ｉ　Ⅲｔｒｅ￣ｔｍｅｌｌｔ　ａＩｌｄｖｅｎｎ－　ｔｈｅ　ｓｕｒｖｉｖｉｄ　ｆ　ｓ　ｗ／ｔｈ　ａ　ｈｉｇｈ　ｏｘｙｇ￣ｅｘｐｏｓｕｒｅ【Ｊ】Ｐｅｄｉｔｒ　Ｒｅｓ，　１９９８：４３：７２７～７３２　ｈｔｉｏｎ　ｅｆｆｅｃｔｓ∞　Ｉｒ　ｔ锄ｔ　Ａ．ＳＰ－Ｂ．ａｎｄ　ｓ１　ｎ　Ａ　ｌｅ￣Ｉｓ　ｉｎ　ｐｌ￣ｔｅｎｍ　ｌａＩｎｂ　ｎｉｎｇｓ［ｊ］Ａｍ　Ｊ　Ｐｈｙｓｌｏｔ．１９９５；２６９：１２０９～Ｌ２１４　９　Ｋａ￣ａｉＮ　８１ｏｅｈＤＢ．ＦｉｌｌｐＯｏｖＧ、艇ａ／Ｃｃｅｓｔｉｔｕｆｉ￣ｅ甘出ＩｄｉＡ１ｎｉ—　ｔｒ　０剐ｄｅ　ｓｙＱｄｍｓｅ　ｇｅｎｅ　ｅｘｐｍ￣ｉｎｎ　ｉｓ　ｒｅ６￣ｔｅｄ　ｄｕ　ｎｇ　ｄｅｖｅｌｏｐ－　１４　Ｋｉｒ￣ｓｅｌｈＪＰ，ＰａｒｋｅｒＴＡ．ＧａｈａＨ，　Ｅｆ　ｏｆｍｈｉｄｅｄ　ｎｉｔｒｉｃ　ｏｘｉｄｅ∞ｐｕｌｍｏｎｍｖ　ｅｄｅｍａ　ａｎｄｔｕｎｇＩ　ｎ　ａ￣ｕｍａｌａｔ／ｃ，ａ＿ｍ　ｖｅｒｅ　ｅｘｐｅｒｉｉｍｅｎｔａｌ　ｈｙａｌｉｎｅ　ｍｅｍｂｒａｎｅ　ｄ￣ｅａｓｅ［Ｊ］．Ｐｅｄｉｉａｔｒ　Ｒｅｓ，　１９９７：４１：４５７～４６３　ｍｅｎｔ［Ｊ］Ａｍ　Ｊ哪１０呲ｄ，ｌ９９５；２６８（１２）：５８９－－５９５　ＳＭ，Ｊｏｈｅｎｇｅａ　Ｍ１．∞Ｍａ，ｎＯ２　Ｖｅｍｌｉａｒｉｃｍ　ａｎｄｏｘｙｇ＇￣ａ－　１５　Ｋｉｎ￣ｓｅｌｈＪＰ，Ａｈｍｎ　ＳＨ　Ｉｎｈａｌｅｄ　ｔｒ证傩酷ｅ＿ｍ也ｅ　圈　位ｅＩｎ—　ｉｆｏａ　ｒｅｄｕｃｅ　ｅａｄｏｔｂｄｌｄ　ｎｉｉｔｒｉｃ　ｏｘｉｄｅ　ｓｙｎｔｈａｓｅ　ｇｅｒ　ｅｘｐⅨｓｓｉ０ｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｆｏｎｔ：ａｎｉｍａｌ　ｍｏｄｄｓ　ａｎｄ　ｄ　１９卯；２１（５）：４１８～４２５　∞　∞　Ｊ］Ｓｍ￣／ｎ№ｄ，　ｌｕｎｇｓ。ｆ　ｆｅｔｄ　ｌａｍｂ￣ｌＪ　Ｊ．Ｊ　Ｃｌｉｎ　ｌａｖｅｓｔ，１９９７；１００：１４４８～１４５８　１１　ＮｏｒｔｈＡＪ，　ｕＫＳ．　㈣＂ＩＳ．　舯Ｌ驴　山峨ｍｔｒｉｅ　（收稿：２００１—１０—２０）　呼吸机相关肺炎研究进展　孙波　【关键词ｌ呼吸机相关肺炎流行病学病理生理诊断｛蠹防治疗　【中圈分类号】Ｒ７２５．６　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００３—５１５Ｘ｛２００２）０２—０１３５—０２　科危重病房．呼吸机性能上的改进（如同步艟发、调压定容、　高频振荡等），以及呼吸机治疗多与肺表面活性物质、吸＾一　氧化氨（Ｎｏ）联合应用，使呼吸机治疗时闻缩短．改变了呼吸　机治疗策略，因而呼吸机依赖问题正在得到解决。因此对于　发生ＶＡＰ的原因、其临床演变和转归，与成＾不同．相应的　８０年代中期随着呼吸机在危重病房的普遍应用．大量危　重病患者生命得以支持．但也带来呼吸机相关肺炎（＂ＣＡＰ）的　医豫性临床病理综合征。此练合征的其他名称有呼吸机获　得性肺炎（ｖＡＰ）、呼吸机相关肺损伤（ＶＡＬＩ）、呼吸机诱发肺　损伤（ＶＩＬＩ）等【１，２１。　ＶＡＰ的临床流行病研究：ＶＡＰ为危重病房最常见的医　源性肺部感染．一般表现为呼吸机使用数天后出现肺炎．以　临床流行病研究资料的可信度和可利用度．与其他临床呼吸　疾病调查研究是不同的。贷料来自单一医院科室可以有偏　性，不一定具有普遍代表性。这些因素在对儿科ＶＡＰ进行　研究中要加以考虑。此综合征也会演变为急性呼吸窘迫综　合征（ＡＲＤＳ），或合并存在，在流行病研究中要加以认同和区　别。　ＶＡＰ的病理生理机制之一为正压通气对肺泡的牵张．通　及气道细菌病原体检测阳性。但是，细菌培养阳性是表面现　象．原发疾病、机械通气本身、呼吸治疗人员缺乏经验及呼吸　管理不当往往是弓ｆ起ＶＡＰ的主要原因。ＶＡＰ的发生率在不　同的临床科室变化很大，细菌培养阳性是重要的依据，但不　是唯一指标．因为获得标本的途径以及方法对于细菌检查阳　性影响很大，且细菌培养阳性不一定是导致肺炎的原因。细　过讯号传导，使核因子（ＮＦ＿　）移位．激活肺上皮细胞的多种　促炎症介质的基因使其强烈表达．如肿宿坏死因子、白介素　等。炎症细胞的剧烈反应．包括释放超氧化自由基、溶组织　蛋白酶可以认为同时具有保护和破坏作用。自细胞向肺泡　和小气道内集聚和反应，既可以作为局部免疫反应．也可以　因反应过度，破坏肺组织，同时释放炎症介质进人全身．导致　菌培养阳性并具有致病作用的以金葡菌、肺炎链球菌、假单　胞杆菌、噬血流感杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌等为多见。一　些在上呼吸道可以获得的细菌往往是环境污染导致，不代表　以下呼吸道炎症为主要病变的肺炎的真实情况。也可以因　为在呼吸机治疗时已有导致肺部感染的细菌存在．随着呼吸　机治疗及痰病逐渐发展而被检测出。此外，近１Ｏ年来在儿　作者单位：２０００３２上海，复旦大学附属儿科医院　作者简升：孙渡（１９５５年一）、男．教授．博士学位，博士生导师．实　机体免疫防御机制下降和失调。炎症也使肺血管向肺泡通　透性显著增加，肺闻质和肺泡水肿，条件性致病菌得以繁殖，　成为主要致病菌，加重了肺部炎症。危重病患儿往往依赖高　氧和高气道正压通气，大于８０％的高氧治疗２４～４８　ｈ可以　验室主任，研究方向为感染性呼吸衰竭、急性肺损伤和急性呼吸窘迫　综台征的麓赢帆镧与教诒。　直接诱发气道炎症和水肿．与上皮细胞代谢及抗过氧化能力　下降有关，肺泡和小气道上皮细胞损伤变性、坏死、脱藩，加　维普资讯 http://www.cqvip.com

１３６　２００２年第１７卷第２期Ｊ＾　ＣｌｉｎＰｅｄｉａｔｒ．Ｍａｒｃｈ　２００２ｔＶｏ／．１７￣　重了炎症和液体渗出。由肺部集聚的白细胞和肺上皮细胞　产生的促炎症介质（肿瘤坏死固子、白介索）进入全身循环，　免坠积性肺淤血和肺泡不张。这种处理应该在有条件时常　规应用。但对于由于颅脑损伤病变的危重儿，列慎重应用。　导致肺外脏器的功能和结构损害。此一机制．被称为机械通　气的生物伤（ｂｉｏｔｒａｔｔｒｒ￣），其致损伤的始动机制执单纯物理性　因素发展为化学性（介质）和生物性讯号级联反应和放大的　过程　此种致肺损伤机制，可以由于传统解释的容量伤（ｖｏ　对于外科病儿，涉及导管压迫等危险，也应选择使用。　对于新生儿采用非介人性（无创）通气，包括面罩ＣＰＡＰ、　鼻塞ＣＰＡＰ、咽部ＳＩＭＶ等技术，避免气道插管，也可以使用　得很成功，以避免ＶＡＰ的发生。　呼吸机治疗策略上．开始呼吸机治疗时注意适当的镇静　镇痛。由于气道插管对患儿带来不适．会导致烦躁，表现为　ｌｕｔｒａｕｎ￣）或压力伤（ｂａｒｏｔｒａｕｍａ）发展而来，甚至单独存在。　最新研究亦发现在革兰阴性细菌脂多糖诱发的败血症早期，　多种促炎症介质释放遵循不同的启动讯号通路，其特点与糖　皮质激素药理作用有相当的差异。固此，传统上采用糖皮质　肢体运动以摆脱气道插管。而呼吸机通气效率则因病儿烦　躁出现对抗而下降。在镇静、镇痛作用起艘后，宜考虑用同　激素不能有效控制ＶＡＰ，反而会导致肺部及全身免疫防御能　力下降：通过新的研究，可以发现在ＶＡＰ时肺部炎症反应　的启动机制，从而在源头上控制＂ＶＡＰ的发生和发展，是该课　题目前和未来研究的突破点　新生儿支气管肺发育不良（ＢＰＤ）为特发性疾病，多为早　产儿长时间机械通气和高氧治疗２～３周以巳而发生、广义　步通气模式，以便帮助患儿在自主呼吸下，逐步适应插管和　正压通气，并适应触发同步通气和肺牵张反射节律。此举有　利于少用或不用镇静药，保持患儿的咳嗽反射，促进气道分　泌物的向心性流动　供氧浓度应保持在相对低的有效水平，　减少高氧对肺的累积暴露时间。使用呼出气潮气量监测，保　持通气量相对稳定，避免肺泡大潮气量导致的过度牵张。经　常检查湿化器，保持工作正常。湿化器可以每隔１～２　ｄ清洗　一上也可以作为ＶＰｄＤ的一种．临床表现为出生后４周时仍然　对呼吸机及氧依赖　一般多见于早产新生儿ＲＤｓ治疗后转　变为ＢＰＤ，为呼吸机和高氧持续治疗造成肺部慢性炎症感　染、生后肺泡发育阶段的中止、间质组织细胞的异常发育等　次，避免外来的细菌污染。通气回路管道内避免积水，注　意保持回路管道位置．不要有积水进人气道插管。应该选购　带网路管道加温的湿化装置　如果湿化装置失灵，可以用人　ｌ＿鼻接头代替。但人工鼻不能避免食道反流和吸人性感染。　从国内情况看，在大城市儿童医院ＩＣＵ病房，由于病儿　多．护理人员少，需要开展精心加强呼吸管理，提高护理技　术，也需要医师护士的通力合作，防止医源性感染。医师和　护士应该精通呼吸机原理和使用，建立必要的常规和培训制　度。这些都会对降低ＶＡＰ起到良好作用。在治疗手段上　病理机制导致。颅肪办法包括使用小潮气量通气、尽量降低　氧累积暴露、ＢＨ）早期用小剂量糖皮质激素短时间治疗．控　制炎症感染：治疗办法目前有糖皮质激素短时间治疗（５　ｄ），　以及低浓度ＮＯ吸人．后者主要起到降低氧累积暴露水平和　控制炎症反应的作用。　对ＶＡＰ的诊断从放射学检查上主要为呼吸机治疗２～　３　ｄ后胸片出现双侧广泛渗出髟：临床匕伴有发热或体温下　降，外周血白细胞总数显著增高或明显减少．气道分泌物脓　性等。细菌学榆查时，细菌培养标本取样采用无损伤性吸取　气道分泌物，或者介人性经纤维支气管镜保护性粘膜刷取　样．或肺泡支气管灌洗　取样如在抗生素治疗前进行，结果　会比较可靠　随着高频通气、肺表面括性物质、吸人ＮＯ等开始应用，对难　治的ＶＡＰ可以考虑交替或联合应用，以求顺利撤机和缩短　氧疗。对ＶＡＰ预肪重于治疗，且不能依靠单一手段来改变　即使病区条件得到显著改善，治疗上仍然需要对每一例病儿　高度负责。目前一些中等城市儿科也已经具备呼吸机治疗　手段．对于新手尤其要加强培训学习，避免其他人已经走过　的弯路，在掌握呼吸机治疗和尽可能避免其不良反应上取得　成功。　参考文麓　Ｉ　Ｓ［ｕｔｓｋｙ　ＡＳ　Ｂａ　ｓｃｉｅｎｃｅ　ｎ　ｖｅｍｉｌａｔｏｔ－ｉｎｄｕｃｅｄ　ｌｕｎｇ　ｉ　Ｉｍｐｌｌｃａ　可能的预防和处理手段包括：针对性抗生素治疗；小剂　量、短时间的糖皮质激素治疗；加强呼吸机管理．使用合适的　通气模式和参数，降低供氧水平和持续高氧暴露时间；防止　交叉感染，接触病儿应洗手，嗳痰应保持卫生，对早产新生儿　注意减少因穿刺和吸痰导致的过度刺激和感染；针对病原菌　选择敏感的抗生索，减少不必要的预防性抗生索应用。　ｔｉｃ，ｉｓｆｏｒｔｈｅ　ｂｅｄ　ｄｅ：Ｊ　．Ａｍ　Ｊ　ＲｅｓｏｉｒＣｆｉｔ　ＣａｒｅＭｅｄ．２００１；１６３：５９９　～对气道分泌物痰栓的清洗，是晟简单也是晟困难的护　理。对于早产儿、不宜采用拍背等剧烈的手法性理疗，可以　采用改变体位的方法：必要时可以用纤维支气管镜进行气　道生理盐水冲洗。国外也有用气道滴人肺表面活性物质制　剂的办法治疗小儿肺炎、以缩短呼吸机治疗时间的成功报　道。　６（】０　２　Ｓｌｕｔｓｋｙ　Ａ，Ｔｒｅｍｉｂｌａｙ　ＬＮ　Ｍ￣ｔｌｐｌｅ　ｓｙｓｔ￣ｏｒｇａａ　ｆａｉｌｕｒｅ　Ｉｓ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｒｔｔｉｈｆｉｏｎ　ａ　ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｎｇ　ｆａ￣－ｔｏｒ［ｊ　？Ａｍ　Ｊ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍ　１９９８；１５７：】７２１～ｌ７２５　３　Ｇｅｏｒｊ￣１）Ｌ，ｈ＿ｋ　ＰＳｔＷｔｍｄｅｒｉｎｋｅＲＧ，ｅｔａｌ　Ｅ口ｉｄｅ￣ａｉｏ／ｏｇｙ　ｏｆ　ｖｅｎｔｉ　ｌａｌｏｒ－ａｃｑｕｉｒｅｄ　ｐｎｅｕｒｎｏｔｔｉａ　ｂａｓｅｄ。“ｐｔｏｔｅｃｔ。ｄ　ｂｔｏｎｅｈｃ￣ｐｌｃ韶ｍｄ　ｎｇ　Ｊ　Ｊ　Ｒｅ－；ｐｉｒ　Ｃｎｔ　Ｃｏｅｅ　Ｍｅｄ，ｌ９９８；ｌ５７：１８３９～Ｉ８４７　体位改变，如侧卧或俯卧．或Ｌ身抬高或头低脚高等，口』　以帮助体位弓Ｉ流，同时促进肺泡复张，改善肺内通气灌流．避　（收稿：２００２—０Ｉ—ｌ０）