金卫监发[2015]13号
关于博爱医院存在问题及处理建议的报告
县卫生局：
2014年以来，我所在对县博爱医院多次监督检查中发现，该院在依法执业及内部管理方面存在严重问题，有随时发生医疗安全事故并可能引发医疗纠纷或医疗事故的隐患，现将有关情况报告如下：
一、存在主要问题
1、医务人员违法执业非常严重。目前，该院有在岗医疗类工作人员9人，其中执业医师3人（边祥成、王占雄、刘光财3名执业医师均为退休人员，）、执业助理医师1人（王新军，放射），乡镇助理医师1人（闫学伟），无执业资格4人（王建基、向祝春、王生龙、陈立）。一是主要负责住院病人管理的医师边祥成，其医师执业证书注册地点仍在原单位，至今没有变更注册；二是该院长期聘请酒嘉等地专家来院坐诊、手术未进行医师多点执业注册；三是住院部开展日
常病人诊疗管理、书写病历、开具医嘱、协助手术、实施麻醉等诊疗活动的闫学伟、王建基、向祝春、王生龙均为非卫生技术人员；四是在门诊开展中医针灸、理疗等诊疗活动的陈立为非卫生专业技术人员；五是妇产科无医类专业技术人员，该科室工作由几名无执业证的护理类人员非法开展。
2、母婴保健技术服务不合规范。该院参与母婴保健技术服务工作的人员共有3—4人，其中只有1人持《母婴保健技术服务考核合格证》，严重违反母婴保健技术服务有关法律法规。2014年我所已经立案处罚，但至今仍未整改。
3、医院消毒隔离规范执行不严格。在该院门诊部、住院部、检验科均有消毒不及时、登记不完全现象，检验科使用的84消毒液甚至已经过期。妇产科使用的消毒器械无消毒日期、配置的消毒液无配置日期、启封的冲洗液无启封日期，紫外线消毒不规范。消毒供应室布局不合理、清洁消毒流程混乱、消毒监测不规范，并与洗衣房混用，极不符合《医疗机构消毒技术规范》、《医疗器械消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》有关要求。
4、医用放射装置安全管理存在隐患。该院至今没有开展放射工作人员个人剂量监测、没有对放射诊疗设备性能、工作场所及防护设施进行检测，严重违反《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》等法律法规，我所2014年已经对该院进行了行政处罚，但至今仍未整改。
二、意见建议
1、限期整改。对该院任用非卫生技术人员从事诊疗活
动、医师多点执业以及消毒管理、放射安全等方面存在的问题，限期进行整改，并同时要求该院对医疗废物处置、传染病管理等方面进行自查一并整改，整改结束后由卫生行政部门验收。
2、变更注册。鉴于该院在目前不具备妇产科、外科、母婴保健技术服务的人员资质条件，加之开展这些服务项目的技术要求高、临床风险大，建议行政主管部门立即注销该院《医疗机构执业许可证》中“妇产科、外科、母婴保健技术服务”项目许可，从根本上杜绝医疗不安全事故发生，保障人民群众就医安全。
以上报告如无不妥，请批转执行。
金塔县卫生局卫生监督所 2015年4月8日
金塔县卫生局卫生监督所 2015年4月8日印
