1 血液透析常规
1.1透析指征
1.1.1急性肾功能衰竭的透析指征：提倡早期透析
1.不必拘泥于急性少尿的天数，只要出现容量负荷性高血压、左心衰等
2.高血钾：>6mmol/L，常伴心电图高钾图形
3.血清肌酐≥500umol/L，出现尿毒症的消化道或神经精神症状
4.严重代谢性酸中毒，用药物治疗疗效不佳者
1.1.2慢性肾功能衰竭的透析指征
1．一般指征
（1）有尿毒症症状、体征；营养物质摄入减少又没有明确导致营养不良的原因；水潴留
（2）Ccr<10ml/mim。糖尿病肾病，Ccr 15—20ml/min
2. 需紧急透析的指征
（1）药物难以控制的高血钾（>6.5mmol/L）
（2）严重的水钠潴留，少尿，无尿，高度浮肿伴心衰、肺水肿
（3）并发与尿毒症相关的心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状（恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等）
（4）严重代谢性酸中毒（CO2CP<13mmol/L）
1.1.3急性药物或毒物中毒：可选用血液透析及血液灌流进行治疗，尽早进行
1．血液透析：水溶性药物中毒首选，尤其小分子物质，不与蛋白质结合或结合甚少，体内分布均匀
2. 血液灌流：对与蛋白质结合的药物及脂溶性药物的清除较血透好
1.2血液透析禁忌症
1．绝对禁忌症：颅内出血或颅内高压，严重休克，心肌病变导致的难治性心衰
2. 相对禁忌症：老年高危患者，精神疾病不能合作者，胃肠道等严重出血者，肿瘤晚期导致的肾衰。
1.3透析前的准备
1. 全面了解病情，进行详细体检及有关化验检查；明确患者肾功能状况及并发症、病因；注意患者心、肝、肺情况及水潴留、血压、血管等情况；根据患者病情及条件选择合适的透析方式；注意保护拟做血管瘘侧肢体，不做静脉注射、取血等。
2. 签定透析协议书
3. 常规化验：血常规、凝血分析、肝肾功能、血脂、A/G，必要时做血气分析、梅毒、艾滋病抗体
Ccr、必要时行核素肾动态检查、PTH， 铁三项，超敏法CRP
4. 常规摄胸片（远达心像），做ECG，UCG，肾脏B超。
5. 建立血管通路
（1）临时性血管通路：中心静脉插管
（2）长期血管通路:
a. 体内动静脉瘘（内瘘）：成熟至少需要1个月，最好在内瘘成型术后3-4个月再使用。内瘘穿刺时注意动静脉穿刺点离开吻合口2cm以上，静脉穿刺点要尽量离开静脉穿刺点，一般在10cm以上，以减少再循环。
b. 体外动静脉瘘（外瘘）：动静脉外瘘术后3-4天必要时4小时后可用。外瘘包扎时注意外瘘管不要折成死角及包扎过紧，导致瘘管堵塞。
c. 移植血管建动静脉内瘘：适于无条件进行自体动静脉瘘者。最少14天以后才可使用。如果14天以后由于水肿或其他原因，移植物的血管搏动不能触及，仍然不能使用。人造血管移植物的最佳使用时间是手术后3-6周。
d．持久性中心静脉留置导管：插管后即可使用，对心脏的血液动力学影响小，不需要忍受穿刺的痛苦，特别适合于老年人、糖尿病或儿童无法建立动静脉内瘘，亦无条件行腹膜透析时。
诱导透析规范
1. 诱导透析是指第一次进行血液透析治疗的病人对体内环境（酸碱、Cr、电解质浓度等）的急剧变化有一个适应的过程。透析剂量由大到小，第一次40分钟至1小时，第二次1.5-2小时，第三次2.5-3小时。透析前血肌肝及尿素氮水平决定具体透析剂量，使病人体内的水分、血肌肝及尿素氮由较高水平，分三次（或多次）缓慢下降，至血肌肝200-300左右，然后再进入规律透析。
2. 认真询问病史，如有出血倾向或正在有活动性出血的新病人予无肝素透析或体外肝素化，透析血液流速要控制在200-250ml，适当缩短上机时间。
3. 新插管患者即使无出血倾向也常规使用低分子肝素2000-3000u。
4. 透析血液流速要控制在180-200ml。（无肝素透析或体外肝素化除外）
5. 诱导透析后，为了防止失衡的出现，下机前予50%GS50-100ml静推（没有糖尿病）。
6. 如SCr高达2000-3000umol/L，BUN25-50mmol，诱导透析须更缓慢，透析时间更应渐次拉长，透析频率不要太快。诱导过程至一月左右，确保患者的透析舒适性。
7. 新病人每次诱导透析剂量，应根据病人的原发病、血压情况、心功能、贫血、饮食、水潴留等情况来决定。
a. 如为糖尿病肾病病人，水潴留严重伴心衰Scr低于500umol/L，第一次透析透40分钟，另外1.5小时单超，脱水1-2公斤左右，以缓解心衰。
b. 收缩压200mmHg舒张压110mmHg以上或收缩压90mmHg舒张压60mmHg以下的新病人一定在监测血压及心电监护下，上专护，吸氧，血压过高并伴有心脑血管危象的予亚宁定
100mg+5%GS250ml，10-15滴/分，根据血压情况调整剂量并积极脱水，减少容量负荷。
c. 心功能差，自主神经功能紊乱，营养不良（老年人、糖尿病肾病）诱导透析的血流速维持在180ml/分。如病人营养状况差，有效循环血量不足（如糖尿病肾病）透析时，予上机时静点706代血浆250-300ml或白蛋白以提高胶体渗透压，防止低血压的出现。
d. 病人饮食差，尿量正常偏低，无明显心衰、恶性高血压及水潴留，建议少脱水或不脱水，脱水量计算应与病人净增体重为准，一般不超过0.5kg，透析中密切监测血压变化，防止低血压的出现，保护残余肾功能。
e. 透析后让病人平卧10分钟，测血压后（不低于90/60mmHg）缓慢坐起，5分钟后再行走。防止体位性低血压的发生。
