附件1
乡村医生考核表
姓名： 性别： 出生日期： 身份证号： 乡村医生执业证书号码： 乡村医生基本信息注册村医疗卫生机构名称： 家庭住址： 联系电话： 专业技术职称： 学历： 毕业学校和专业： 执业起始时间： 年 月 考核信息考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间： 年 月 日 个 人 述 职
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个 人 述 职 签名： 年 月 日
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考 核结 果 考核委员会主任： 年 月 日 乡 村 医生 对 考 核 结果 意 见 签名： 年 月 日 注：乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起15日内，向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。
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附件2
乡村医生考核复核表
姓名： 性别： 出生日期： 身份证号： 乡村医生执业证书号码： 乡村医生基本信息注册村医疗卫生机构名称： 家庭住址： 联系电话： 专业技术职称： 学历： 毕业学校和专业： 执业起始时间： 年 月 考核信息考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间： 年 月 日 复 核 理 由 及 申 请 签名： 年 月 日
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复核结果乡村医生本人意见 考核委员会主任： 年 月 日 签名： 年 月 日
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附件3
乡村医生考核结果登记表
卫生局（盖章） 注册乡村 县（市、区） 医生人数 合 计
本次考核 人数 考核合格人数 申请复核人数 （含复核合格人数） 复核合格人数 —12—
