综合医学 中国医学创新２０１２年３月第９卷第７期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｍａｒｃｈ．２０１２，￣ｏ１．９ Ｎｏ．７ 医疗保险制度在医院执行利弊剖析 龙亚林 【摘要】 医疗保险制度应当遵循利益均衡性原则，要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系。对笔者所在医 院医保参保人员来院看病近三年来费用的情况做了统计分析，从而可以从一个侧面来分析医疗保险制度的执行情况的利弊。 【关键词】 医疗保险制度；医院；利弊分析 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４９８５．２０１２．０７．０６５ 医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰 难的部分。前不久，发展研究中心和世界卫生组织 康需要。 ２具体操作有诸多不便 “中国医疗卫生改革”合作课题组正式公布了课题研究 报告，报告显示中国的医疗卫生改革煮成了“夹生饭”， ２．１结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程 序让操作人员无法做到快捷方便。据调查，每个患者结账最 快的要４０ ｍｉｎ，复杂点的要半天时间。 ２．２对特殊病种患者的处理缺乏灵活性。一是要求申请者 到医保中心见面；二是要求提供近期切片检查报告。第一点 尚可理解。第二点对癌症恢复期患者来说，则很难做到。因 即患者不满意，医院不满意，不满意；看病难、看病贵成 为十分严重的社会问题，报告对中国医疗卫生改革的基 本评价是：“从总体上讲，改革是不成功的” 。距“用比较低 廉的费用提供比较优质的医疗服务”的改革目标还有一定差 距，存在的问题亟待解决。 １公费医疗药品报销范围不够合理 为不可能为提供一个报告又去开一刀，因此，有的患者只好 作罢。 现行的《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生 育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）是医保用药报销 的依据，很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。 １．１个人自付比例较低的甲类药品范围较窄。报销范围将 药品划分为不同报销比例的甲、乙类，看门诊，甲类、乙类药 品都是划卡内的金额，实际上也还是用参保人员自己账户的 为全体社会成员的基本医疗保障提供制度安排，需要调 整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系，鉴于医 疗、医药、医保、医患四个方面利益主体价值目标的差异，通 过调整利益关系来整合主体价值目标，是医疗保障制度设计 的一个重要原则。医疗机构是提供医疗服务的机构，即使在 适度市场化条件下，追求利润也是无可非议的。医患也就是 钱。列入《药品目录》的甲、乙类药共１３９５个品种，其中甲类 药３４９个，乙类药１０４６个，甲类药品比例仅占２５％。如果把 非常用药和滋补保健药剔除后，甲类药所占比例还不 到２５％。 患者，必然追求高质量的、充分的医疗保障，而不是“基本医 疗保障”，更不会主动考虑医疗保险基金收支平衡问题。医 疗保障管理机构，其目的是最大限度地提供基本的医疗保 障，并确保收支平衡。医疗保障制度设计就是要在以上四个 利益主体的不同价值目标之间寻找利益的平衡点。 １．２甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、乙酰螺旋霉 素等是医生最常用的常规退热、消炎药，却都划为乙类药品。 １．３《药品目录》中少数品种偏离实际。如青霉素甲类药中 的凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药，有的医生 ３医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦 ３．１ 医保机构下达的费用控制定额，医疗单位（医院）执行 起来有难度。医保机构以收定支，对参保医院分别下达了床 位周转率和住院人均费用金额两个指标。为确保完成任务， 医院将指标分解到各科室，但从执行情况看，难以达标。其 原因主要是近几年住院的危重患者比例呈上升趋势，费用飚 升，难以控制。仅以费用中等的乙肝治疗为例，如用效果比 较好的干扰素，一个月就需４８００元左右。 对此药还闻所未闻。相反，医生对划入乙类的苄星青霉素、 羧苄青霉素情有独钟，患者也乐用这类常规药。价格便宜、 纯属国产的也分出了甲、乙类，不利于医生因人施药， 及时治疗。 改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人 口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有 ３．２医院对医保机构扣结算预留金意见较大。医院与医保 中心结账，需扣１０％的结算预留金，视该单位医保工作业绩 好坏、年终评比结果再考虑返还。医院普遍认为，此种做法 严重影响其流动资金周转和正常业务工作的开展。 改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业 发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与 生活水平相适应 。因此，在基本医疗保障方面，要以 投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需 药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健 作者单位：５３００２３广西南宁市第四人民医院 通讯作者：龙亚林 一３．３医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传力度不够， 一些患者对医保、医保用药不甚了解，医务人员的解释 工作不到位，医护人员与患者之间的纠纷时有发生。 从各个利益主体之间的关系来看，医疗机构与医患之间 的关系是一种供需关系、服务与被服务的关系 ］。在医疗保 ｌｌ０一 ２０１２年３月第９卷第７期Ｍｅｄｉｃ￣Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ．Ｍａｒｃｈ．２０１２．Ｖｏ１．９ Ｎｏ．７ 综合医学 险制度设计中，“提供基本医疗保障”的目标需要通过医疗机 术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足全体 构有效的工作来实现。这就是说，医疗机构作为医疗保障体 社会成员的基本医疗需求。 系中的一个主体要素与医患之间基本目标是一致的，即一方 的工作是为了实现基本医疗保障，另一方的目标是得至『上基本 参考文献 医疗保障。 ［１］发展研究中心．中国医疗改革总体上不成功［Ｊ］．医 我国改革的市场化取向，不可避免地会诱导逐利行为， 院领导决策参考，２００５，（１４）：４—８． 医患想获得良好的医疗服务，医疗服务行业想获得更大的效 ［２］贡森．如何看待我国卫生资源的供给状况［Ｒ］．发展研究 益，医疗保障管理机构想投入经济。在信息不对称的前提 中心．２００５． 下，供方诱导需求成为一个普遍现象。诱导需求是指医疗服 ［３］胡惠安．医疗保险体系中各利益主体的关系及其违规行为分析 务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导， ［Ｊ］．中国卫生经济，２００３，２２（８）：１２—１３ 甚至强制）患者进行不必要的消费。供方过度服务的表现形 （收稿日期：２０１２—０１—０９） 式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。因此，要优 （本文编辑：李嫂） 先保证基本的医疗保障的投入，同时采用低成本的医疗技 医院档案管理实践探索 付善锋 【摘要】 随着我国卫生事业和计算机信息技术的不断发展，医院对档案管理的方式也越来越信息化，档案管理工作能不能 及时跟得上实践的需要，成为衡量医院管理水平的重要标志之一。本文着重探讨了在实践中如何做好医院档案管理工作。 【关键词】 医院；档案管理；实践 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４９８５．２０１２．０７．０６６ １ 建立系统的档案管理制度 导在进行决策、研究工作、处理重大问题时，都离不开医院档 １．１ 明确职责，完善档案管理内容 随着社会经济和科学 案来做实证性研究。因此，档案在进行管理的过程中，需要 技术的不断发展，档案管理也朝着现代化、科学化的方向发 按照科目进行系统性的编目归档，比如按照医院完成科研成 展，对于档案管理的要求也越来越高，无论是在管理上， 果的不同项目类别，或者按照从事医院医疗、教学、建设、科 还是在管理方式上，都在时代发展和现实需求的基础上，要 研等工作活动中形成的应归档保存的技术文件材料等方面 求改革创新 ｊ。因此，建立系统的档案管理，完善明确 进行整理、编目和归档，或者是按照每年医院的立项、报告等 的责任体系显得十分重要。医院档案的形成、管理涉及全院 资料整理、编目归档等，只有在实践中不断丰富档案管理的 每一位医护人员，是一项系统工程，需要医院领导和各个部 内容，才能适应现实的需求和时代的发展。 门的支持与协助。因此，在职责体系中，可确定院领导作为 １．２完善档案管理方式随着医院的发展，医院医生、护士 一级负责人，宏观指导档案管理工作的方针和计划，制定工 的增多，同时也意味着文件资料、档案资料的增多。信息量 作监督；在全院各科室另外确定负责人，对档案部门负 的增加意味着档案管理方式需要不断地创新与完善。第一， 责并指导档案部门的具体工作；档案部门的负责人和工作人 要注重材料的搜集及系统地整理。资料的搜集主要依靠两 员则为实际执行人，这样建立一个在院领导指导下的责任体 种方式，一是传统的馆藏纸质资料，需要靠人工搜集，二是现 制，明确各方职责，有利于档案部门工作的开展和具体的责 代化的信息检索，如今信息技术运用到了档案管理上，各种 任追究。 资料基本已电子化，但同时传统的纸质资料保管并没有被废 医院档案是医院在长期的医教研工作、医院管理等活动 弃，纸质资料的电子化工作仍在进行，因此，这两方面都要重 中形成的具有保存价值的文字、图表、音像等不同形式的材 视。第二，要对档案进行分门别类，归类管理。档案的归类 料，及时地收集、整理、鉴定、保管，是档案管理的最基本工 十分重要，这直接关系到将来的提取利用。对于档案的归类 作，因此，保证收集材料的完整性十分重要。医院制作档案 管理，工作人员都应有专业的培训，这类工作烦琐细致，需要 的目的，一方面是要保存医院的历史资料、各项文件材料及 工作人员严格按照专业化要求做好分类整理。第三，要做好 各方的档案资料；另一方面则是为将来的使用提供便利，领 档案管理的监督、检查，建立系统的资料评估体系。为了确 保档案信息的完整性，医院要建立一套系统的资料评估体 作者单位：２５６６０３滨州医学院附属医院 系，做好监督、检查工作，以便及时发现问题，解决问题。 通讯作者：付善锋 １．３健全工作人员管理 在医院的档案管理人员的选 一】】１一
