个人健康咨询表
A一般信息
姓 名 职 业 联系方式 性 别 年龄 民族 婚姻状况 籍 贯 B目前健康状况
B-1目前健康状况 1、您目前患有何种疾病？ 2、是否有过敏史？ B-2体格检查 身 高： cm 体 重: kg 腰 围: cm 臀 围： cm 血 压: / mmHg
C生活方式
C-1 24小时膳食回顾调查表 早餐 早加餐 中餐 中加餐 晚餐 晚加餐
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C-2 吸烟情况 1、您现在吸烟吗? 是 请回答第2、3题 否 请回答4、5、6题 戒烟 2、您平均每天抽多少支烟？ 支 3、您已经吸烟多少年了？ 年 4、如果戒烟，您是多大年龄戒烟的？ 岁 5、和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？ 是 否 6、如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是： 1~2天 3~6天 7天 C-3 体力活动及锻炼 工作情况 您平均每周工作多少天？ 天 您平均每天工作多少小时？ 小时 您有工作压力吗？ 是 很大 否 您的应酬如何？ 很少 一般 很多 次/周 睡眠情况 平均每天睡眠时间是多少小时？ 小时 一般晚上 点睡觉，早上 点起床 平均每周失眠几次？ 次 失眠的性质是： 迟睡 早醒 间断 出行方式 一般情况下，您的出行方式是： 步行 自驾车 他驾车 公交车 呆在家中 一般情况下，您外出所用时间大概是多少？ 分钟 体育锻炼 您参加体育锻炼吗？ 是 否 如果是，您平均每周锻炼 次，您平均每次锻炼 分钟 您最常用的锻炼方式是什么？ 走路 跑步 游泳 球类运动 气功 其他方式(请注明)： C-4 精神及社会因素 在上一年中，您经历过不愉快或不幸的事情吗？(如：失业、残疾、离婚、家属死亡、疾病等) 是 否 和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？ 一样 不如一年前 比一年前好 自我舒解精神压力的能力 良好 一般 很差 是否需要心理咨询服务
D如果你是女性，请回答以下问题 初潮年龄 岁 妇科疾病家族史 绝经年龄 岁 乳腺良性增生 乳腺癌 生殖系统其他疾病 妇科疾病个人史 乳腺良性增生 乳腺癌 其他妇科疾病 结婚年龄 岁 生每个小孩时的年龄： 1、 岁2、 岁 否 是 (关系： ) 否 是 (关系： ) 否 是 (名称： 关系： ) 否 是 否 是 否 是 (名称： ) 您多长时间做一次乳腺检查？ 每月 每隔数月 每年 很少或从未做过 您是否怀孕？ 否 是 怀孕孕期？ 2
E如果你是男性，请回答以下问题 距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？ 少于1年 1年前 2年前 3年前 从未做过 前列腺疾病家族史 前列腺炎 前列腺增生 前列腺癌 前列腺疾病个人史 前列腺炎 前列腺增生 前列腺癌 否 是 (关系： ) 否 是 (关系： ) 否 是 (关系： ) 否 是 否 是 否 是 (名称： )
F 健康检测
1、生物电仪器检测指标。
2、临床实验室检查及辅助检查指标。
G目前在用的药物及保健品
H 健康指导及产品建议。
I 跟踪回访
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