企业安全生产状况月报表
单位名称（盖 章） 法定代表人（签 字） 联系人及电话（手机） 填 报 日 期 年 月 日
天津港保税区安全生产监管局
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注册地 生产经营地 邮 编 企业职工人数 人 上年销售收入 万元 网 址 临时用工 人 使用农民工（包括外地工） 人 管理属籍□驻津□市管√区/县管 一、单位基本情况 安全生产负责人 注册资金 万元 主管部门 行业类别 □非煤矿山、□冶金、有色、□石油天然气开采、□化工生产及医药、□化工经营、□危化品充装、□烟花爆竹、□建筑施工、□民爆、□发电、□电网、□道路运输、□公路养护施工、□水上运输、□铁路运输、□航空、□机场和油料、□渔业、□农机、□水库、□学校、□商场、市场、□基础设施、□其他 □生产、□经营、□服务、□其他 经济类型 □国有经济、□集体经济、□外商投资、□民营经济、□其它 行业性质 制度明细及颁布实施时间 安全生产责任制度 项 二、安全生产管理情 况 规章制度 主要设备设施制度明细及颁布实施时间 设备设施安全技术 管理制度 项 2
岗位安全作业规程 项 □是□否做到覆盖每个操作岗位 其中重点危险岗位作业规程明细及颁布实施时间 安全管理机构及人员 安全教育与持证 事故应急救援预案 当月开展安全生产管理工作情况 是否开展了安全标准化或安全管理认证工作（如果开展，请注明开展的种类及目前的工作阶段） □是□否设置专职安全管理机构 专职安全管理人员 人 兼职安全管理人员 人 □是□否三级教育台帐 □是□否进行全员教育考核 考核达标率 ﹪主要负责人、安全管理人员取得资格证 人 特种作业人员 种 持证 人 其中□电工 人 □金属焊接切割 人 □起重机械（含电梯） 人 □企业内机动车辆驾驶 人 □登高架设 人 □锅炉（含水质化验） 人 □压力容器操作 人 □制冷 人 □爆破 人 □矿山通风（含瓦斯检验） 人 □矿山排水（含尾矿坝作业） 人 □有□无预案，预案演练周期 次/年，□有□无应急队伍及物资设备 应急救援指挥负责人 职务 联系电话 召开安全生产例会 人 次 开展安全培训 人 当月发生事故起数、类别（凡发生事故的，除填写此项，还要书面上报详细信息） 3
重大危险源类别名称 □ 是□否有登记 （06年普查登记） 三、重大危险源 情 况 重大危险源监控的具体措施 重大危险源现存在问题 4
隐患排查治 理责任制建立健全情况 自查隐患情况 隐患名称 隐患总数 个 重大隐患 个 投入资金 预投入资金 技术和设计有缺陷 个 隐患类型 安全生产投入不足 个 设备设施工具附件有缺 个 教育培训不够缺乏安全操作知识 个 安全设施缺少或有缺陷 个 个人防护用品缺少或有缺陷 个 可能由自然灾害造成 个 其他 个 已整改 个 未整改 个 已整改 个 未整改 个 已整改重大隐患明细 坐落部位 落实整改责任人 整改率 ﹪ 整改率 ﹪ 四、重大隐患自查情 况 未整改重大隐患明细 隐患名称 坐落部位 目前采取措施及整改期限 填表说明：
1、区内各企业单位要于每月5日前填写并上报此表，内容填写要详实，不能空项，凡需要文字说明项，文字要精练，内容要全面，以能反映企业的工作现状为标准，报送方式可传真发送至区安监局，也可在网上报送，传真号：84906123； 电子邮箱： azsy@adm.tjftz.gov.cn 2、报表要逐页加盖单位公章，法定代表人签字。
3、重大隐患排查的主要范围包括厂房建筑、设施、生产设备、工艺过程、机械、电气、易燃易爆场所、职工宿舍、管道占压、缺氧窒息场所作业、外用工管理、出/承租单位安全管理、规章制度建立。
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