史堡结蕉塑唑噬盘查呈Ｑ塑生！旦箜丝鲞筮！翅￡照也』坠鲢堕曼竖巳鱼垡！，地！璺盟！Ｑ堕：！！！：丝：№：！．诊疗方案．内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》写作组中华医学会老年医学分会中华医学会呼吸病学分会《中华老年医学杂志》编辑委员会《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会目录概述一、相关定义二、内科住院患者静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）的患病率与危险因素１．内科住院患者ＶｒＥ的患病率２．内科住院患者发生ＶＩＥ的危险因素三、内科住院患者、丌Ｅ预防性治疗的效果评价１．机械性预防措施２．低剂量普通肝素３．低分子肝素４．维生素Ｋ拮抗剂５．磺达肝癸钠预防性治疗的指征与方法一、需要进行ＶＴＥ预防性治疗的内科患者二、、啪￡预防性治疗的方法（一）机械性预防措施（－－）药物预防性治疗１．低剂量普通肝素２．低分子肝素３．维生素Ｋ拮抗剂４．磺达肝癸钠三、一些特殊临床情况下的、ｒ，ＩＥ预防性治疗１．急性心肌梗死２．急性脑卒中３．ＩＣＵ患者４．恶性肿瘤５．肾功能不全四、几点说明附一：肝素诱导的血小板减少症附二：内科患者静脉血栓栓塞症的治疗原则ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１．．０９３９．２００９．０１．００３通信作者：李小鹰，１００８５３北京，总医院老年心血管一科，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｘｙ＠ｒｌｌｘ．ｃｅｉ．ｇｏｖ．ｃｎ；王辰，１０００２０，首都医科大学附属北京朝阳医院．ｊＢ京呼吸疾病研究所，Ｅｍａｉｌ：ｃｙｈ・ｂｉｎｎ＠２６３．ｎｅｔ万方数据静脉血栓栓塞症（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ｖＴＥ）是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。临床上，外科住院患者ＶＴＥ的预防已受到重视¨Ｊ，与此相比，对内科住院患者ＶＴＥ的预防则尚显不足，其原因一方面是内科住院患者病情复杂多变，难以及时识别发生Ｖ，ＩＥ的高危者；二是成功预防内科住院患者ＶＴＥ的循证医学资料不多，还没有相关学科的专家对内科住院患者ＶＴＥ的患病率、危险因素、预防方法及治疗原则进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考。概述一、相关定义ｖＴＥ是包括深静脉血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓＤＶＴ约占Ⅷ的２／３，指血液在深静脉内异常ＰＴＥ约占ＶｒＩ．Ｅ的１／３，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障二、内科住院患者ＶｒＩ＇Ｅ的患病率与危险因素１．内科住院患者ｖＴＥ的患病率：病理资料显被内科医生们普遍接受。有鉴于此，我们组织国内ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺血栓栓塞症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＴＥ）在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病。无诱因发病者称特发性ＶＴＥ，其防治有一定的特殊性。凝结，导致静脉回流障碍的病症。好发于下肢深静脉，可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于胭静脉以上部位的近端ＤＶＴ是肺栓塞栓子的重要来源。碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积ＰＩＥ可发生低血压、休克甚至猝死心】。示，综合医院死于ＰＴＥ的患者仅２５％有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者【３】。国外调查资料表明，内科住院患者中ＶｒＩＥ的患病率约为１２％，其中无症状近端ＤＶＴ病死率较远端高Ｈ］。三生堡缱篮塑壁噬苤麦！Ｑ塑生！旦筮丝鲞筮！翅￡丛！』！业！堡坠！Ｐ堡望垫：堕！坚翌！Ｑ盟：！！！：！！：盟！：！项大规模临床研究资料分别显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，ＶＴＥ的患病率可达１４．９％、４．９６％、１０．５％［５引。在危重患者中ＶＴＥ的患病率更高，ＩＣＵ患者Ｖ幢患病率为２８％～３３％坤以则；急性心肌梗死（ａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＡＭＩ）患者为２２％；慢性心力衰竭患者为２６％，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急性脑卒中偏瘫患者ＶｒＩ＇Ｅ的患病率高达３０％～５０％¨１｜。资料表明，致死性门Ｅ是猝死的主要原因之一，占综合医院内科患者总死亡人数的１０％【３’１２Ｊ，无预防措施的内科住院患者中约有１／２０可能患致死性卵Ｅ¨３｜。癌症患者发生ＶＴＥ的风险较非癌症患者至少增加６倍，并导致其生存率显著下降¨玉１４Ｊ。血栓形成的风险在乳腺癌淋巴结活检阴性的患者中为１％，而在进展期患者中为１７％ＨＪ。癌症患者的非手术治疗也增加了ＶＴＥ发生的风险，如放疗、化疗、糖皮质激素等治疗¨引。我国的流行病学资料显示，在ＩＣＵ患者¨６｜、脑卒中患者¨’７１及心血管疾病患者¨副中，ＶＴＥ患病率分别为２７．Ｏ％、２１．７％和４．Ｏ％。前瞻性的流行病学调查显示，老年内科住院患者Ｖ，Ｉ＇Ｅ的患病率为９．７％，其中ＰＴＥ为１．９％；呼吸衰竭患者的ＶｒＩＥ患病率为１６．４％，接受机械通气者为２３．５％，位居各疾病之首；其次是急性脑梗死（１５．６％）和急性感染性疾病（１４．３％）。在有ＶＴＥ病史、静脉曲张、中心静脉置管和永久起搏器置入患者中ＶＴＥ的患病率更高，分别是３４．８％、２０．５％、１８．９％和１７．６％０１９ｊ。因此，我们认为内科住院患者，特别是其中的老年患者应当列为ＶＴＥ高危人群，而不是像过去所认为的仅为中低危者。目前，大多数内科住院患者没有进行ＶＴＥ预防性治疗。国际急症内科住院患者Ｖ’ＩＩＥ预防研究（ＩＭＰＲＯＶＥ）显示Ⅲｊ，所人选１５００例高危患者中仅有３９％接受了Ｖ，ＩＥ的预防性治疗。最近完成的急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防（ＥＮＤＯＲＳＥ）的研究结果显示，仅有４０％的内科ＶｒＩ＇Ｅ高危患者接受了ＶＴＥ预防性治疗旧１｜。我国内科ＶＴＥ高危者接受Ｖ，Ｉ＇Ｅ预防性治疗的比率仅为１３％１．１９１，远低于上述国外的报道。２．内科住院患者发生ＶＴＥ的危险因素：内科住院患者发生ＶＴＥ的危险因素包括以下三方面，一是导致急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、ＡＭＩ及其他导致活动受限Ｉ＞３ｄ的情况等；二是基础及慢性疾病，如万方数据Ⅵ【Ｅ病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、高龄（Ｉ＞７５岁）、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；三是能增加ＶｒＩ＇Ｅ患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、糖皮质激素类药物治疗等。合并两项以上危险因素的患者发生ＶｒＥ的风险更高。三、内科住院患者ｖＴＥ预防性治疗的效果评价１．机械性预防措施：包括应用分级加压弹力袜（ｇｒａｄｕａｔｅｄｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｓｔｏｃｋｉｎｇｓ，ｇｃｓ）、间歇充气加压（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｐｎｅｕｍａｔｉｃｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ，ＩＰＣ）泵和足底静脉泵（ｖｅｎｏｕｓｆｏｏｔｐｕｍｐ，ＶＦＰ）。目前，机械性预防措施在内科住院患者中的疗效尚缺乏大规模随机对照研究。一项临床研究结果证实，缺血性脑卒中患者ＧＣＳ联合ＩＰＣ预防ＶＴＥ优于单用ＧＣＳ，应用１０ｄ后经超声诊断的ＤＶＴ发生率在联合预防组为４．７％，而单用组为１５．９％旧１。２．低剂量普通肝素（１０ｗ．ｄｏｓｅｕｎｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄｈｅｐａｆｉｎ，ＬＤＵＨ）：ＬＤＵＨ皮下注射可以预防ＶＴＥ。三项临床随机对照研究结果证实，与应用安慰剂比较，使用ＬＤＵＨ明显降低了无症状ＤＶＴ的患病率，但住院病死率的差异无统计学意义∞矧。在ＩＣＵ患者中，与安慰剂比较，使用ＬＤＵＨ者ＶｒＩ’Ｅ发生的相对危险降低５５％Ⅲ＇２６１。ＬＤＵＨ的有效剂量为５０００Ｕ，３次／ｄ，但ＬＤＵＨ３次／ｄ的疗效是否优于２次／ｄ尚不明确。一项包含近８０００例患者的荟萃分析中，ＬＤＵＨ３次／ｄ组的主要出血事件明显增加，而ＬＤＵＨ２次／ｄ组的Ｖ１’Ｅ事件虽有增加，但未达到统计学意义哆７１。３．低分子肝素（１０ｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｆｉｎ，ＬＭＷＨ）：ＬＭＷＨ皮下注射预防内科住院患者ＶＴＥ的疗效明显。多中心随机对照临床研究结果显示，ＬＭＷＨ组的总体ＶＴＥ危险比安慰剂组减少５０％汹驯。有效剂量为依诺肝素（ｅｎｏｘａｐａｒｉｎ）４０ｍｇ皮下注射，１Ｏ：／ｄ；达肝素（ｄａｈｅｐａｒｉｎ）５０００Ｕ，１髟ｄⅢＪ。亚组分析结果显示，充血性心力衰竭患者［纽约心脏病学会心功能分级（ＮＹＨＡ）为Ⅲ、Ⅳ级］中，依诺肝素４０ｍｇ／ｄ组的Ⅷ患病率为Ｊ。在２２１例重症ＣＯＰＤ机械通气治疗患者中，那屈肝素（ｎａｄｒｏｐａｒｉｎ）组较安慰剂组的ＤＶＴ相对危险降低了４５％，而大出血发生率没有增加”Ｊ。ＬＭＷＨ的治疗时间为６～１４ｄ，而疗效可长达３个月。在一项超过４０００例患者延长使用ＬＭｗＨ的随机研究中［ｗ－３Ｈ，分别给予ＬＭＷＨ６—１４ｄ和３０ｄ，４．Ｏ％，安慰剂组为１４．６％【５主堡结璧麴哩嘿盘盔２Ｑ堕生！旦筮丝盔筮！翅￡堑！』旦遮堡曼笪也Ｑ堡：地坚！翌兰Ｑ堕：坠！：墼，№：！经下肢加压超声（ｃｏｍｐｒｅｓｓｅｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ＣＵＳ）筛查证实，ＶｒＩ．Ｅ患病率分别为４．９％和２．８％，有症状的ＶｒＩ－Ｅ分别为１．１％和０．３％，但延长治疗组出血和大出血发生率显著增加，全因死亡率无明显差别。ＬＭＷＨ的疗效是否优于ＬＤＵＨ？直接比较ＬＤＵＨ和ＬＭＷＨ疗效的４项临床随机对照试验结果显示，ＤＶＴ患病率和出血事件二者之问的差异无统计学意义【３２删；一项系统回顾分析结果提示，用ＬＤＵＨ和ＬＭＷＨ进行血栓预防时二者的大出血发生率相似ｍ】。但在另一项包含８个研究的荟萃分析中，ＬＭＷＨ比ＬＤＵＨ组大出血的发生率减低５２％【３¨。在１７６２例急性缺血性脑卒中患者中，ＬＭＷＨ（依诺肝素，４０ｍｇ／ｄ）较ＬＤＵＨ（５０００Ｕ，２次／ｄ）预防ＤＶＴ尤其是近端ＤＶＴ的发生更有效，且不增加出血并发症［３６｜。荟萃分析结果显示，急性缺血性脑卒中患者无症状ＤＶＴ患病率在ＬＤＵＨ组为２２％，而在达那肝素（ｄａｎａｐａｒｏｉｄ）和依诺肝素组为１３％【３引。由于ＬＭＷＨ的疗效不亚于ＬＤＵＨ，并且其生物利用度更好，蛋白结合率更低，不良反应更少，加之不需要监测活化部分凝血活酶时间（ＡＰｒｒ）、全血激活凝血时间（ＡＣＴ）等凝血指标，临床应用简便易行，因而有更广泛的应用前景，但费用较高。４．维生素Ｋ拮抗剂（ｖｉｔａｍｉｎＫａｎｔａｇｏｎｉｓｔ，ＶＫＡ）：关于以ＶＫＡ预防内科住院患者ＶｒＩＥ效果的研究较少。一项前瞻性随机试验观察了３１１例进展期乳腺癌接受化疗患者口服华法林钠的疗效，显示有症状的Ｖ１’Ｅ患病率在低剂量华法林钠组［凝血酶原国际标准化比率（ＩＮＲ）维持在１．３～１．９之间］为０．８％，而安慰剂组为４．５％ｐ…。５．磺达肝癸钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｔｔｘ）：临床研究证实，磺达肝癸钠２．５ｍｇ，１次／ｄ，同样可有效预防内科住院患者ＶｒＩＥ的发生。治疗６—１４ｄ后，磺达肝癸钠组ＶＴＥ总体患病率为５．２％，安慰剂组为１０．５％一Ｊ。亚组分析结果显示，在充血性心力衰竭（ＮＹＨＡｌＵ、１Ｖ级）、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸钠组预防ＶＴＥ的疗效优于安慰剂组¨ｊ。预防性治疗的指征与方法一、需要进行ＶＴＥ预防性治疗的内科患者应对所有内科住院患者进行Ｖ１’Ｅ风险评估，并考虑是否需要应用ＶＴＥ的预防性治疗。建议对下列内科住院患者进行ｖ，ＩＥ的预防性治疗：４０岁以上万方数据因急性内科疾病住院患者，卧床≥３ｄ，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、ＣＯＰＤ急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（ＮＹＨＡＩｌｌ或Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、ＶＴＥ病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数＞３０ｋｓ／ｍ２）及高龄（／＞７５岁）。二、ＶｒＩＥ预防性治疗的方法建议所有符合上述条件的呼吸衰竭、心力衰竭、急性脑梗死等（见上节）内科住院患者应根据具体情况选择机械性预防治疗和（或）一种药物预防性治疗。（一）机械性预防措施１．下列内科住院患者需要应用机械方法预防ＶｒＩＥ：（１）无机械预防性治疗禁忌证的ｖＴＥ高危患者，建议与药物预防联合应用；（２）对抗凝药物治疗有禁忌证的Ｖ１＇Ｅ高危患者；（３）出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者。２．患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。３．机械方法预防Ⅷ的禁忌证：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢ＤＶＴ（ＧＣＳ除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。（二）药物预防性治疗对于存在危险因素的内科住院患者，如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下一种药物进行预防。单独应用阿司匹林无助于预防ＶＴＥ。１．ＬＤＵＨ：内科Ｖ１’Ｅ高危患者可以应用ＬＤＵＨ进行预防。有效的治疗剂量是５０００Ｕ，皮下注射，１次／１２ｈ，６～１４ｄ。肝素应用的禁忌证：出血性疾病、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、恶性高血压、细菌性心内膜炎及对肝素过敏者。ＬＤＵＨ应用中需要特别重视的几个问题：（１）密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（１ｍｓ／１００Ｕ肝素）；（２）用药期间对≥７５岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测Ａｍ以调整剂量；（３）监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（ｈｅｐａｆｉｎｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ，ＨＩＴ），如血小板计数下降５０％以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素（详见附一）。２．ＬＭＷＨ：内科ＶＴＥ高危患者可以皮下注射ＬＭＷＨ进行预防。预防ＶＴＥ的有效剂量：依诺肝素生堡缝攮塑哩嘿盘查！鲤竺生！月复丝鲞筮！翅鱼坠坠』堡坠竺壁塑巳运Ｑｉ！：！塑坚！翌！Ｑ鲤：！生：！！：盟！：１４０ｍｇ，１次／ｄ；达肝素５０００Ｕ，１次／ｄ。建议治疗时间为６～１４ｄｏＬＭＷＨ的禁忌证：对ＬＭＷＨ过敏，其余禁忌证同普通肝素。ＬＭＷＨ应用中需要注意的问题：（１）定期监测血小板计数，每２～３天１次；（２）不推荐常规监测凝血因子ｘａ，但对于特殊患者（如肾功能不全、肥胖）如有条件可进行测定，并据此调整剂量。３．ＶＫＡ：详见本文“恶性肿瘤”部分。４．磺达肝癸钠：根据国外资料，内科ＶＴＥ高危患者可以皮下注射磺达肝癸钠进行预防。其有效剂量为２．５ｍｇ，１次／ｄ，建议治疗６～１４ｄ。禁忌证：对磺达肝癸钠过敏，其余禁总证同普通肝素。目前尚缺乏国内相关的应用资料。三、一些特殊临床情况下的ＶｒＩＩＥ预防性治疗１．ＡＭＩ：（１）ＡＭＩ患者不需要常规用药预防ＶｒｒＥ，这是因为ＡＭＩ患者虽有较高的ＶＴＥ风险，但目前ＡＭＩ的常规治疗中已经包括充分的抗凝治疗；（２）经评估ＶＴＥ高危的ＡＭＩ患者，如无禁忌证，可延长ＬＭＷＨ治疗时间至２周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机枕｜生预防措施。２．急性脑卒中：（１）缺血性脑卒中患者如无禁忌证，应给予ＬＤＵＨ或ＬＭＷＨ，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险，并建议联合机械性预防措施预防ＶｒＩ＇Ｅ；（２）出血性脑卒中患者如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防ＶＴＥ。３．ＩＣＵ患者：（１）ＩＣＵ中高危ⅥＥ患者如无禁忌证，应该使用ＬＤＵＨ或ＬＭＷＨ进行预防，并建议联合应用机械方法预防ＶＴＥ；（２）对同时有高出血风险的患者，先采取ＧＣＳ和（或）ＩＰＣ预防Ｊ缸栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联合应用；（３）对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和治疗ＶｒＩＥ。４．恶性肿瘤：（１）对于因内科急症住院的ＶＴＥ高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防性治疗，如无禁忌证，建议应用ＬＭＷＨ或ＬＤＵＨ，并建议与机械性预防措施联合应用进行预防。（２）对于行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常规使用血栓预防性治疗；进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林钠（使ＩＮＲ维持于１．３～Ⅷ预防性治疗尚无循证依据。（３）置有中心静脉１．９）；对于其他恶性肿瘤患者治疗期间是否需要导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药物预防血栓形成。５．肾功能不全：（１）基于安全考虑，对严重肾功万方数据能不全的患者，建议选择ＬＤＵＨ作为预防性抗凝治疗的药物；（２）肾功能不全会延长ＬＭＷＨ的半衰期而增加出血风险，对肌酐清除率＜３０ｍｌ／ｍｉｎ的患者，如选择ＬＭＷＨ，建议减鼍使用；（３）对肾功能不全的患者应用ＬＭＷＨ时，如有条件，建议每ｌ～２天监测凝血因子ｘａ水平，据此调整剂量。四、几点说明１．由于ＶＴＥ的发生系十分复杂的病理生理过程，预防性治疗前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，治疗前应认真参阅药物及器械相关说明书。２．抗凝药物应用后，如发生严重出血，应立即停药，及时采取相应处理措施。３．按上述建议进行ＶＴＥ预防性治疗后，仍有可能发生ＶＴＥ，一旦发生，应采取相应治疗措施（参见附二）。附一：肝素诱导的血小板减少症ＨＩＴ是肝素的一种严重不良反应，应用肝素期间无其他原因的血小板突然减少（下降５０％以上）以及无法解释的血栓形成是ＨＩＴ的特点。其典型症状出现在应用普通肝素（ｕｎｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄｈｅｐａｆｉｎ，ＵＦＨ）后４—１４ｄ，或使用ＬＭＷＨ后８～１４ｄ。ＬＭＷＨ导致ＨＩＴ的机会相对较少，发生率较ＵＦＨ低２—３倍。内科患者中ＨＩＴ患病率为ｌ％，而外科患者为３％。新的血栓形成可发生在静脉或动脉中的任何部位，约１／３ＨＩＴ患者可发生导致截肢或死亡的严重并发症。１．建议应用肝素类药物后第４一１４天内，应用ＵＦＨ患者应每隔ｌ一２天、应用ＬＭＷＨ者每隔２—３天测定血小板计数。２．当高度怀疑或确定ＨＩＴ诊断时应停用所有ＵＦＨ和ＬＭＷＨ。３．由于高凝状态或ＨＩＴ相关的血栓形成危险性较高，可考虑给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班（ａｒｇａｔｒｏｂａｎ）、水蛭素（１ｅｐｉｒｕｄｉｎ）或达那肝素。４．需要长期抗凝治疗时可以应用ＶＫＡ，但只有在血小板数恢复至＞１００×１０９／Ｌ或恢复到ＨＩＴ之前的水平后才能服用。初始治疗剂量必须较低（华法林钠３—５ｍｇ，苯丙羟基香豆素３～６ｍｇ），并同时给予阿加曲班、水蛭素或达那肝素至少５ｄ。５．对于ＨＩＴ患者中需要抗凝的特殊人群（如孕妇、儿童、冠状动脉或其他血管介入术后的患者及血生垡笙筮塑哩嘿盘查兰Ｑ堕生！旦箜丝鲞筮！翅￡塾堡』旦壁婴曼塑Ｅ亚堕！：！塑坚翌兰Ｑ螋，！丛：！至：№：！液透析患者等），建议个体化选择抗凝药物的种类和剂量。附二：内科患者静脉血栓栓塞症的治疗原则口・¨ｌ】一、ＶＴＥ的药物治疗１．ＰＴＥ的溶栓治疗：（１）溶栓治疗适用于急性大面积ＦＩＥ（出现休克与低血压者）且没有溶栓绝对禁忌证的患者，建议经外周静脉给药。（２）常用的３种溶栓方案：①尿激酶２００００Ｕ／ｋｇ持续静脉滴注２ｈ；②组织型纤溶酶原激活剂（ｒ—ｔＰＡ）５０ｍｇ持续静脉滴注２ｈ；③链激酶１５０万单位持续静脉滴注２ｈ。（３）如果心脏超声证实有右室功能障碍，且没有溶栓禁忌证，也可考虑溶栓治疗。２．ＤＶＴ的溶栓治疗：（１）急性下肢近端ＤＶＴ患者，尤其是髂股静脉血栓患者，如出血风险较低，可考虑经导管溶栓治疗；（２）对于某些广泛的急性近端ＤＶＴ患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，可经外周静脉行溶栓治疗。３．Ｖ１’Ｅ的抗凝治疗：（１）抗凝治疗是Ｖ，ＩＥ最基本的治疗方法。当疑诊ＶｒＩＥ时，如无禁忌即应开始抗凝治疗。（２）对于溶栓治疗的患者，溶栓结束后每４～６小时测定Ａｍ，当Ａｍ降至正常值２倍以下时，开始抗凝治疗。（３）ＵＦＨ８０Ｕ／ｋｇ静脉注射，续以１８Ｕ・ｋｇ～・ｈ一静脉滴注，每４～６小时测定１次＾ｍ’，使之达到并维持于正常值的１．５—２．５倍。（４）ＬＭＷＨ应根据体重给药，每日ｌ一２次皮下注射。如依诺肝素１ｍｇ／ｋｇ，２次／ｄ；达肝素１００Ｕ／ｋｇ，２次／ｄ或２００Ｕ／ｋｇ，１次／ｄ；那屈肝素８６Ｕ／ｋｇ，２次／ｄ或０．０１ｍｌ／ｋｇ。（５）可以在ＵＦＨ／ＬＭＷＨ开始应用后的２４ｈ内加用口服抗凝剂华法林钠，初始剂量为３～５ｍｇ／ｄ。由于华法林钠需要数天才能发挥全部作用，因此与ＵＦＨ／ＬＭＷＨ需至少重叠应用４—５ｄ，当连续２ｄ测定的ＩＮＲ达到２．５（２．０～３．０）时，即可停用ＵＦＨ／ＬＭＷＨ，单独口服华法林钠治疗。应根据ＩＮＲ调节华法林钠的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定ＩＮＲ，其后２周每周监测２～３次，以后根据ＩＮＲ的稳定情况每周监测１次或更少。若行长期治疗，约每４周测定ＩＮＲ并调整华法林钠剂量１次。（６）抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林钠的疗程至少为３～６个月。部分病例的危险因素短期可以消除，疗程可能为３个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予６个月的抗凝；ｘ９复发性ＶｒＩ’Ｅ、合并肺源性心脏病或危险因素长期存在者，如癌症患者、抗万方数据磷脂抗体综合征、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达１２个月或以上，甚至终生抗凝。血浆Ｄ一二聚体持续升高为适当延长抗凝治疗时间的指征之一。二、ＶＴＥ的非药物治疗１．对于某些由于出血风险无法实施溶栓治疗，或病情严重不允许足够的时间进行系统溶栓治疗的高危ＰＴＥ患者，如技术条件允许，可采用肺动脉导管介入治疗。２．外科血栓切除术：对于中心型大面积ＰＴＥ有溶栓禁忌证或内科治疗无效者，可考虑行肺动脉栓子取出术；对于某些急性髂股静脉ＤＶＴ患者（症状＜７ｄ，机体功能状态良好，预期生存时间≥１年），如技术水平等条件允许，可考虑行血栓切除术。（李小鹰王辰执笔）顾问组成员：广州医学院附属第一医院广州呼吸疾病研究所（钟南山）；中国中医科学院两苑医院（陈町冀）；中国医学科学院阜外心血管病医院心内科（高润霖），肺血管病诊治中心（程显声）写作组成员：总医院老年心血管一科（李小鹰）；首都医科大学附属北京朝阳医院－ｊＥ京呼吸疾病研究所（王辰）；武汉亚洲心脏病中心心内科（朱国英）；北京友谊医院心内科（沈潞华）；复旦大学附属中山医院心内科（葛均波）；中国医学科学院北京协和医院呼吸科（陆慰萱），血管外科（管珩）；上海仁济医院血管外科（张纪蔚）；医科大学附属第一医院急诊科（彭鹏）；首都医科大学附属北京朝阳医院一北京呼吸疾病研究所（杨嫒华、翟振国），心内科（杨新春）；总医院老年心血管一科（樊瑾、杨庭树）；北京大学第一医院心内科（王梅、丁文惠）；总医院（范利），肿瘤科（焦顺‘昌），肾内科（程庆砾）；首都医科大学附属北京朝阳医院－北京呼吸疾病研究所（谢万木）；中国医学科学院北京协和医院肿瘤科（白春梅）；北京宣武医院心内科（华琦）；北京大学第ｉ医院呼吸科（姚婉贞）；广东省人民医院心内科（黄平）；中南大学湘雅二医院心内科（蹇在会）；复旦大学附属华东医院心内科（郭新贵）；总医院重症监护病房（宋青）；卫生部北京医院急诊科（张新超）；中山大学附属一院急诊科（马中富）参考文献［１］中华医学会骨科学分会，预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）．中华骨科杂志，２００７，２７：７９０－７９２．［２３中华医学会呼吸病学分会，肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）．中华结核和呼吸杂志，２００１，２４：２５９－２６４．［３］ＳａｎｄｉｅｒＤＡ，ＭａｒｔｉｎＪＦ．Ａｕｔｏｐｓｙｐｒｏｖｅｎｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｒｅｗｅｄｅｔｅｃｔｉｎｇｅｎｏｕｇｈｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ？ＪＲＳｏｃＭｅｄ，１９８９，８２：２０３－２０５．［４］ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅＥｄｕｃａｔｉｏｎａｌａｎｄＲｅｓｅａｒｃｈＴｒｕｓｔ，ＣｙｐｒｕｓＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅＥｄｕｃａｔｉｏｎａｌａｎｄＲｅｓｅａｒｃｈＴｒｕｓｔ。ＥｕｒｏｐｅａｎＶｅｎｏｕｓＦｏｒｕｍ，ａｔａ１．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ．ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔ（ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｅｖｉｄｅｎｅｅ）．ＩｎｔＡｎｇｉｏｌ，２００６，２５：１０１－１６１．［５］ＳａｍａｍａＭＭ，ＣｏｈｅｎＡＴ，Ｄａｒｍｏｎ吖，ａｔａ１．ＡｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｅｎｏｘａｐａｒｉｎｗｉｔＩｌｐｌａｃｅｂｏｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍｉｎａｃｕｔｅｌｙｉｌｌｍｅｄｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ．ＰｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｉｎＭｅｄｉｃａｌＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｌｌＥｎｏｘａｐａｒｉｎＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ．ＮＥｎｇＩＪＭｅｄ，１９９９，３４１：７９３－８００．・８・生堡缝援塑壁咝盘查至Ｑ螋生！旦筮！至鲞筮！翅ｇ坐！！！垒唑曼塑匝坠堡：』！型！婴至Ｑ塑：！尘：丝：№：！ｒ６］Ｌｅｉｚｏｍｌ，ｉｃｚＡ，Ｍｉ８ｍｅｔｔｉＰ．Ｐ陀ｖｅｎｔｉｒｌｇｖｅｎ叫８ｔｈｒｏｎｌｂｏｅｍｂ０旧８ｍｉｎｔｌｌｍｍｂｏｅｍ蹦ｉｃｅ咖ｔ８ｉｎｔｈｅｃＩｉｔｉｃａｌｌｙｉｕ．Ｃ血Ｃａ弛Ｍｅｄ，１９９９．ｍｅｄｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ．ＣｉｒｃＩｌｌａｔｉｏｎ，２００４，１１０Ｓｕｐｐｌｌ：ＩＶｌ３－ＩＶｌ９．２７Ｓｕｐｐｌ：Ａ６９．［７］ｃｏｈｅｎＡＴ，ＤａｖｉｄｓｏｎＢＬ，ＧａｌｌｕｓＡＳ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｉｃ∽ｙ锄ｄ８ａｆｅｔｙ０ｆ［２７］ＫｉＩｌｇｃｓ，Ｈ０ｌｌｅｙＡＢ。Ｊａｃｋ蝴ＪＬ，ｅｔａ１．７ＩⅥｃｅｖ８ｔｈｎ∞ｔｉ嘣ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｒｎｂｏｌｉ８ｍｉｎｄａｉｌｙｈｅｐａＩｉｎｄｏｓｉｎｇｆｈｔｈｒｏｍｂｏｅ山ｌｉｓｍｐｒＤｐｈｙｌａ】【ｉｓｉｎ山ｅｏｌｄｅｒａｃｕｔｅｍｅｄｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ：删ｆｌｄｏｍｉｚｅｄｐｌａｃｅｂｏｃｏｎｔｍｌｌｅｄｔｒｉａＩ．ｇｅｎｅｒａｌｍｅｄｉｃａｌｐｏｐｕｌａｔｉ帆：ａｍｅｔ明ｎｄｙｓｉｓ．Ｃｈ髓ｔ，２００７，１３ｌ：ＢＭＪ。２００６，３３２：３２５＿３２９．５０７＿５１６．［８］ＦｍｉｓｓｅＦ，Ｈｏｌｚ印ｆｅｌＬ，ｃｏｕｌａｎｄＪＭ，眦ａ１．Ｎａｄｒｏｐａｒｉｎｉｎｔｌｌｅ［２８］ＧｅｅｒｔｓｗＨ，ＢｅｒｇｑｖｉｓｔＤ，Ｐｉｎ∞ＧＦ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｖｅｎｏｕｓｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｅｉ８ｉｎａｃｕｔｅｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄＣＯＰＤ．ｔｌｌｒｏｍｂｏｅｍ谢ｉ８ｍ：ＡｍｅｒｉｃａｆＩＣｏｕｅｇｅ０ｆＣｈｅ８ｔＰｈｙ８ｉｃｉ舢７ｎｌｅＡ８８０ｃｉａｔｉｏｎ０ｆＮｏｎ－Ｕｎｉｖｅ璐ｉｔｖＡ脏ｌｉａｔｅｄＩｒＩｔｅｎ８ｉｖｅＣａｒｅＥ“ｄｅｎｃｅ—ＢａｓｅｄｃｌｉｎｉｃａｌＰＩ砌ｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ（８ｔｈＥｄｉｔｉｏｎ）．ＳｐｅｃｉａｌｉｓｔＰｈｙｓｉｃｉ蛐０ｆＦｒａｎｃｅ．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣ血ＣａｍＭｅｄ，Ｃｈｅｓｔ，２００８，１３３（６Ｓｕｐｐｌ）：３８１ｓ－４５３Ｓ．２０００，１６１：１１０９．１１１４．［２９］ＤｅｎｔａｌｉＦ，Ｄｏｕｋｅｔｉ８ＪＤ，Ｇｉ粕ＩＩｉＭ，ｅｔａ１．Ｍｅｔａ－锄ａｌｙｓｉ８：［９］ＨｉｒｓｃｈＤＲ，Ｉｎｇｅｎｉｔ０ＥＰ，Ｇｏｌｄｈａｂｅｒｓｚ．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ０ｆｄｅｅｐ肌ｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔＰｒ叩ｈｙｌ缸ｉｓｔｏｐｒｅｙｅｍ８ｙｎｌｐｔ叫谢ｃｖｅ∞ｕｓｖｅｎｏｕｓｔＩＩｍ耐鹏ｉｓａ咖ｎｇｐａｔｉｅｒｎｓｉｎ酬ｉｃａｌｉｎｔｅｌｌｓｉｖｅｃａ陀．ｔＩＩｍｍｂｏｅｍｂｏｌｉ８ｍｉｎｈ∞ｐｉｔａｌ捌ｍｅｄｉｃａｌｐ以ｅｎｔｓ．Ａ吼Ｉｎｔ锄ＪＡＭＡ，１９９５。２７４：３３５－３３７．Ｍｅｄ。２００７，１４６：２７８－２８８．【ｌＯ］ｓｐｙｍｐｏｕｌ惦ＡＣ．Ｅ眦ｒｇｉｎｇｓｔｍｔｅ舀黯ｉｎｔｈｅｐＤｅｖｅ嘣ｏｎｏｆｖｅｎｏｕｓ［３０］ＴｕｒｐｉｅＡＧ．Ｅｘｔｅｎｄｅｄｄｕｍｔｉｏｎｏｆｔｈ删ｎｂｏｐｒｏｐｈｙｌａｘｉ８ｉｎ∞ｕｔｅｌｙｉｕｔｈｒｏⅡｌｂｏｅ血ｂｏｌｉｓｍｉｎｈ∞ｐｉｔａｌｉｚｅｄｍｅｄｉｃａｌｐａｔｉｅｎ协．Ｃｈｅｎ，２００５，ｍｅｄｉｃ８ｌｐ撕衄ｔｓ：ｏｐｔｉｎｌｉ血Ｉｇｔｈｅ阳ｐｙ？ＪＴ１】ｌｒｏⅡＩｂＨ∞ｍ０８ｔ，２００７，１２８：９５８－９６９．５：５—１１．［１１］ｃｏｈｅｎＡＴ，ＡｌｉｋｈａｎＲ，ＡｒｃｅｌｕｓＪＩ，ｅｔａ１．Ａ８ｓｅ８８ｍｅｎｔｏｆｖｅｎｏｕｓ［３１］ＨｕｕＲＤ，ｓｃｈｅｎｏｎｇＳＭ，Ｔ雄悒伽ＶＦ，ｅｔａ１．Ｅｘｔｅｎｄｅｄ—ｄｕｒａｔｉｏｎｔＩｌｒｏｍｂｏｅｍｂｏＩｉｓｍｒｉｓｋ帅ｄｔｌｌｅｂｅｎｅｆｉｔｓｏｆｔｈｍ【ＩｌｂｏｐｒｏｐｈｙｌａｘｉＢｉｎ出ｒｏＩｌｌｌ）ｏｐｍｐｈｙｌａ）【ｉｓｉｎａｃｕｔｅｌｙｉｕｍｅｄｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｌｌｒｅｃｅｎｔｍｅｄｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ．ＴｈｍｍｂＨａｅｍ∞ｔ，２００５，９４：７５０－７５９．他ｄｕｃｅｄｍｏｂｉｌｉｔｙ：ｍｅｔｈｏｔｉｏＩｏｇｙｆｏｒｔＩＩｅＥＸＣＬＡＩＭｓｔｕｄｙ．Ｊｎ【ＩＤｍｂ［１２］ＬｉｎｄｂｌａｄＢ，ｓｔｅｍｂｙＮＨ，ＢｅｒｇｑｖｉｓｔＤ．１１１ｃｉｄｅｎｃｅ０ｆｖｅｎｏｕｓ’１１ｌｍｍｌ）ｏＩｙｓｉｓ，２伽１６，２２：３１＿３８．ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏＩｉｓｍｖｅｒｉ矗ｅｄｂｙｎｅｃｍｐｓｙｏｖｅｒ３０ｙｅ锄．ＢＭＪ，１９９ｌ，［３２］Ｂｅ牌ｍｎｎＪＦ，ＮｅｕｈａｎＥ．Ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ砌ｄｏｍｉｚｅｄｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄ３０２：７０９－７１１．ｓｔＩｌｄｙｏｆｅｎｏｘａｐ撕ｎｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｕｎｆｉａｃｔｉｏＭｔｅｄｈｅｐａｒｉｎｉｎｔｌＩｅ［１３］Ｈｅ“ＪＡ，Ｓｉｈｒｅ瞰ｅｉｎＭＤ，ＭｏｈｒＤＮ，ｅｔａ１．Ｒｉ８ｋｆ如ｔｏ噶ｆｏｒｄ∞ｐｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ０ｆｖｅｎｏｕ８ｔｈｒｏｍｂｏｅＩＩｌｂｏｌｉｃｄｉｓｅａ舶ｉｎｅｌｄｅｒｌｙｉｎ－ｐ“ｅｎ协ｖｅｉｎｔｈｍｍｂｏｓｉｓａｎｄｐｕ王ｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ：ａｐｏｐｕｌ８ｔｉｏｎ－ｂａｓｅｄｂｅ蹦ｄｄｅｎｆｏｒ姐ａｃｕｔｅｍｄｉｃａＩｉｌｌｎｅ８ｓ．ｎｅＥｎｏｘ印ａｒｉｎｉｎｃ鹧ｅ—ｃｏｎｔｒｏｌｓｔｕｄＹ．ＡｒｃｈＩｎｔｅｍＭｅｄ，２０００．１６０：８０９－８１５．ＭｅｄｉｃｉｎｅＳｔｕｄｙＧｍｌｌｐ．ｎ啪ｍｂＨ舱ｍ惦ｔ，１９９６，７６：５２９－５３４．［１４］ＢｌｏｍＪｗ，Ｄｏ鹳ｅｎｃＪ，Ｏｓ明ｔｏＳ，ｅｔａ１．Ｍａｌｉｇｎａｎｃｉ∞，［３３］ＨａｒｅｎｂｅｒｇＪ，Ｒ０ｅｂｍｃｋＰ，ＨｅｅｎｅＤＬ．ｓｌｌｂｃｕｔａＩｌｅｏｕ８ｌ洲．ｐｒｏｔｈｍｍｂｏｔｉｃｍｕｔ砒ｉｏｎｓ，ａｎｄｔｌｌｅｒｉｓｋｏｆ、ｒｅｎｏｕ８血ｒｏｒｎｂ∞ｉ８．ｍｏｌｅｃｕｌａｒ—ｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎｖｅ略ｕ６Ｂｔａｎｄａｒｄｈｅｐ矗ｎ明ｄｔｌｌｅＪＡＭＡ，２００５，２９３：７１５．７２２．ｐｒｅｖｅｎｔｉ彻ｏｆｔ．１ｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉ８ｍｉｎｍｅｄｉｃａｌｉｎｐ砒ｉｅｎｔｓ．ＴｈｅＨｅｐａｒｉｎ［１５］ＬｙｍａｎＧＨ，Ｋｈｏｍ雌ＡＡ，Ｆａｌａｎｇａｒｅｃｏ哪ｅｎ如ｔｉｏｎ８Ａ，ｅｔａ１．ＡｍｅｒｉｃａＩｌｓｏｃｉｅｔｙ０ｆｓｔｕｄｙｉｎＩＩ她ｍａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＣ埘ｕｐ．Ｈ船ｍｏｓｔ聃ｉｇ，１９９６，２６：１２７—ＣｌｉｎｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙｇｕｉｄｅｌｉｎｅ：ｆｏｒｖｅｎｏｕｓ１３９．ｔｌｌｒｏｍｂｏｅｌＩｌｌ】０ｌｉｓｍｐｒｏｐｈｙｌａ】【ｉ８柚ｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｌｌ［３４］ｋｃｈｌｅｒＥ，Ｓｃｈ叫ｍｗ，Ｆ１０ｓｂ∞ｈｃｗ．ｅｔａ１．Ｔｈｅｖｅｎ眦８ｃａｎｃｅｒ．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００７。２５：５４９０＿５５０５．ｔＩｌ砌山ｔｉｃｒｉｓｋｉｎｎｏｎ・锄ｒｇｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ：ｅｐｉｄｅ“０ｌｏｇｉｃａｌｄａＩａ明ｄ［１６］徐晓峰，杨媛华，王辰，等．内科重症监护病房中深静脉血栓的ｅｍｃａｃｙ／８也ｔｙｐｍ６ｌｅ０ｆａｌｏｗ—ｍｏｌｅｃｕｌ盯－ｗｅｉｇｌｌｔｈｅｐａｒｉｎ发病情况及危险因素分析．中华流行病学杂志，２００８。２９：（ｅｎｏｘａｐ８ｒｉｎ）．鸭ｅ蹦ｍｅｓｔｕｄｙＧｍｕｐ．Ｈ删懈ｔａｓｉｓ，１９９６，２６１０３４．１０３７．Ｓｕｐｐｌ２：４９－５６．［１７］孙葵葵，乇辰，庞宝森，等．住院脑卒中患者下肢深静脉血栓形［３５］ＫｌｅｂｅｒＦＸ，ｗｉｔｔｃ，ＶｏｇｅｌＧ，ｅｔａ１．Ｒ锄ｄｏⅡｌｉｚｅｄｃ咖ｐａｒｉｓ佣０ｆ成发病情况分析．中华医学杂志，２００４，８４：６３７斟１．ｅｎｏｘａｐａｒｉｎｗｉｔｈｕＩＩｆｉ粕“ｏｎａｔｅｄｈｅｐ鲥ｎｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｍｉｏｎｏｆｖｅｎａｕ８［１８］张啸飞，何建国，程显声，等．心力衰竭、脑卒中、肿瘤及骨伤病ｔｌｌｍｍｂ∞【ｒｌｂｏｌｉｓｍｉｎｍｅｄｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｌＩｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｏｒｓｅｖｅ弛下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率的临床流行病学调查．ｒ｝ｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｅａｓｅ．ＡｍＨｅａｎＪ，２００３，１４５：６１４＿６２１．中国慢性病顶防与控制，２００１，９：２０６－２０８．［３６］ＡｌｉｋｈａｌｌＲ，ｃｏｈｅｎＡＴ．Ａｓ出ｔｙ∞ａｌｙｓｊｓｏｆｔＩｌｒｏｍｂｏｐＩＤｐｈｙｌａｘｉＢｉｎ［１９］李小鹰，樊瑾，程友琴，等．老年急症内科住院病人静脉血栓栓∞ｕｔｅｍｅｄｉｃａｌｉＵｎｅ９８．ｎｍＩＩｌｂＨａｅｍ０８ｔ，２００３．８９：５９０－５９１．塞的患病率高但预防治疗率低．中华医学杂志，２００９，８９：１３７．［３７］Ｍｉ８ｍｅｔｔｉＰ，Ｌ丑ｐｏｒｔｅ—ｓｉｎｌｉｔ８ｉｄｉｓｓ，１制ｙＢ，ｅｔａ１．Ｐ陀ｖｅｎｔｉ∞０ｆ［２０］Ｔａｐ∞ｎＶＦ，Ｄｅｃ伽８ｕ８Ｈ，ＰｉｏｖｅｌｌａＦ，ｅｔａ１．ＡｍｕｌｔｉｎａｔｉｏｌｌａｌｖｅｎｏｕｓｄｌｎＭｎｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍｉｎｉｎｔｅｍａｌｍｅｄｉｃｉｎｅｗｉｔｈｕｎｆｉａｃｔｉｏｎａｔｅｄｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ８ｌｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙｉｎａｃｕｔｅｌｙｉ１１ｍｅｄｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｏｒｌｏｗ・ｍｏｋｕｌａｒ・ｗｅｉｇｈｔｈｅｐａＩｉｎ８：ａｍｅｔａ－删ｙｓｉｓ０ｆ砌ｄｏｍｉｓｅｄｐｒａｃｔｉｃｅｓｉｎｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｖｅｎｏｕ８ｔｌｌｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ：ｆｉｒＩｄｉｎｇｓｏｆｔ｝ｌｅｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ．ＴｈｒｏｎｌｂＨ糖ｍ惦ｔ。２０００，８３：１４．１９．ｉｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌｍｅｄｉｃａｌｐ陀ｖｅｎｔｉｏｎｒｅ画８ｔｒｙｏｎｖｅｎ伽８ｔｌＩ啪ｂｏｅＩｎｂｏｌｉｓｍ（ＩＭＰＲＯＶＥ）．Ｂ１００ｄ．２００３。１１：３２１ａ．［３８］ｃｏｕｎＢｅｕｃ，ｓａｎｄｅｒｃｏｃｋＰ．Ｌｏｗ－咖ｌｅｃｕｈｒ—ｗｅｉｇｈｔｈｅｐ蚵瑚盯ｖｅｒＢｕｓｓｔａｎｄａｒｄｕｎｆｉａｃｔｉｏｎａｔｅｄｈｅｐａＩｉｎｆｂｒａｃｕｔｅ［２１］ｃｏｈｅｎＡＴ，Ｔａｐ啪ＶＦ，ＢｅｒｇｍａｎｎＪＦ，ｅｔ矗１．、ｒｅｎ咄ｈｅｐａｒｉｎｏｉｄ８ｉｓｃｈｅⅡｌｉｃｇ嘶ｋｅ（ｃｏｃｈＭｅｍ、ｒｉｅｗ）．Ｓｔｍｋｅ，２００２，３３：１９２５一ｔｌｌｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍｒｉ８ｋａｎｄｐｍｐｈｙｌａ）【ｉ８ｉｎｔｌＩｅａｃｕｔｅｈ惦ｐｉｔａｌｃａ地１９２６．ｓｅｔｔｉｎｇ（ＥＮＤＯＲｓＥｓｔｕｄｙ）：ａｎＨＪｌｔｉｎａｔｉｏｎａＩｃｒｏ铀－８ｅｃｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ．［３９］ＬｅｖｉｎｅＭ，Ｈｉ瑙ｈＪ，ＧｅｍＭ，ｅｔａｌ，Ｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄ砌ｄ咖ｉ８ｅｄｔｒｉａｌＬ丑ｎｃｅｔ。２００８，３７１：３８７－３９４．ｏｆａｖｅｒｙ－ｌｄｗ—ｄ０８ｅｗａｄａｒｉｎｆ０。ｐｒｅｖｅｍｉｏｎｏｆｍｒｏｎｌｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍｉｎ［２２］Ｉ舶ｕｔＫ，Ｂｒ∞∞ｌｌｅｔｔｅＬ，ＩＪｅＧａｌＧ，ｅｔａ１．ｆＩｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｖｅｎ伽ｓ８切ｇｅＩＶｂｒｅ∞ｔｃ∞ｃｅｒ．Ｌｍｃｅｔ，１９９４，３４３：８８６＿８８９．ｔｈｍｍｂ晒ｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｊｔｈ卵ｕｔｅｉｎｔｍｃｅｒｅｂｍｌｈｅｍ词ｌａ舶．［４０］Ｋｅ啪ｎＣ，ＫａｌｌｎＳＲ，ＡｇｎｅｕｉＣ，ｅｔａ１．ＡｎｔｉｔｌｌｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒＮｅｕｍｌｏ科，２００５，６５：８６５－８６９．ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｎｌｂｏｅＩＩｌｌｋｌｉｃｄｉ辨踏ｅ：Ａｍｅｒｉｃ锄ＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣｈｅｓｔ２３Ｇａｌｌｕ８ＡＳ，Ｈｉ璐ｈＪ，ＴｕｔｌｅＲＪ，ｅｔａ１．Ｓｍａｌｌ蚰ｂｅｕｔ锄ｅｏｕ８ｄｏｓｅｓｏｆＰｈｙ８ｉｃｉ舭ｓＥｖｉｄｅｎｃｅ—Ｂａ∞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