可北医药２０１３年１２月第３５卷第２４期Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１３，Ｖｏｌ ３５ Ｄｅｃ Ｎｏ．２４ ３７７５ １．３统计学分析２结果 计量资料以面±ｓ表示，采用ｔ检验，Ｐ＜ 人白介素－２联合乌苯美司可调动患者自身的免疫功能来杀伤 残留白血病细胞，机体的细胞免疫和体液免疫共同承担着免疫 监视作用，但从对肿瘤的杀伤效应来看，细胞免疫的作用尤为 ０．０５为差异有统计学意义。 试验组ＣＤ；、ＣＤ；阳性率及ＣＤ４／ＣＤ８比值均显著高于对 照组（Ｐ＜０．０５），试验组ＣＤ８ 阳性率与对照组相近，差异无 统计学意义（Ｐ＞０．０５）；试验组与对照组生存率在１年内差异 无统计学意义（Ｐ＞０．０５），试验组与对照组生存率在３、５年差 重要。Ｔ淋巴细胞在细胞免疫和体液免疫方面都具有重要的 功能，Ｔ淋巴细胞经胸腺成熟后执行杀伤肿瘤细胞的功能，外 周血中存在成熟的，具有杀伤肿瘤细胞的Ｔ淋巴细胞，Ｔ淋巴 细胞亚群主要有ＣＤ３ Ｔ细胞，ＣＩＭ Ｔ细胞，ＣＤ８ Ｔ细胞。Ｔ 淋巴细胞亚群是参与机体免疫调节反应的重要细胞，Ｔ细胞亚 群的动态平衡是维持机体正常免疫应答反应的保障 Ｊ。ＡＭＬ 患者Ｔ淋巴细胞免疫功能异常，化疗达到完全缓解的患者Ｔ淋 巴细胞亚群仍低于正常水平 。白介素一２是一种淋巴因子，可 使细胞毒性Ｔ细胞、自然杀伤细胞和淋巴因子活化的杀伤细胞 异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），这与ＩＬ一２联合乌苯美司的足量 治疗有关系。见表１、２。 表１ ２组Ｔ淋巴细胞亚群结果比较 ：３０， 增殖，活性增强，还可以促进淋巴细胞分泌抗体和干扰素，具有 抗病毒、抗肿瘤和增强机体免疫功能等作用。乌苯美司能干扰 肿瘤细胞的代谢，抑制肿瘤细胞增生，使肿瘤细胞凋亡。并激 活人体细胞免疫功能，促进抗肿瘤效应细胞的产生和增殖。按 规定疗程系统应用ＩＬ一２联合乌苯美司可通过提高患者机体免 疫水平，干扰肿瘤细胞的代谢，抑制肿瘤细胞增生，促进抗肿瘤 ３讨论 约８０％完全缓解（ＣＲ）的ＡＭＬ在１—２年内复发，与体内 残留的白血病细胞有关，根据动物实验和推理，临床上可以确 效应细胞的产生和增殖等作用来杀灭残存的肿瘤细胞。遏制 ＡＭＬ复发，提升患者生活质量，提高患者生存率。试验组 ＣＤ３ ＣＩＭ 阳性率及ＣＩＭ／ＣＤ８比值均显著高于对照组（Ｐ＜ ０．０５），试验组与对照组生存率在３、５年有显著性差异（Ｐ＜ ０．０５），进一步验证了应用ＩＬ－２联合乌苯美司对于ＡＭＬ的意义 重大，值得推广。 参考文献 １ 陆道培主编．白血病治疗学．第１版．北京：北京科学出版社，１９９４．４８． ２张之南主编．血液病诊断及疗效标准．第３版．北京：北京科学出版 社，２００７．１６８－３７６． 诊为急性白血病时体内约有白血病细胞１ ０１２个，如果一次强 化疗可杀灭２～５个对数级的白血病细胞，则病人初达ＣＲ时， 其体内至少还有１０７个细胞 Ｊ，巩固和强化治疗亦难以完全清 除是复发的根源。白介素一２是一种淋巴因子，可使细胞毒性Ｔ 细胞、自然杀伤细胞和淋巴因子活化的杀伤细胞增殖，活性增 强，还可以促进淋巴细胞分泌抗体和干扰素，具有抗病毒、抗肿 瘤和增强机体免疫功能等作用。乌苯美司能干扰肿瘤细胞的 ３吕跃主编．标准白血病诊疗学．第１版．北京：北京科学出版社， ２０１３．２３． 代谢，抑制肿瘤细胞增生，使肿瘤细胞凋亡。并激活人体细胞 免疫功能，促进抗肿瘤效应细胞的产生和增殖。 ＡＭＬ虽然经过诱导缓解及强化巩固化疗生存期得到了明 ４王兰兰主编．临床免疫学和免疫检验．第１版．北京：人民卫生出版 社，２００４．１３７． 显延长，但多数患者最终因疾病复发而临床死亡。目前许多研 究证实微小残留病灶与患者预后之间的相关性 。应用重组 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—７３８６．２０１３．２４．０５０ ５贾国荣，李志芹．急性髓系白血病患者治疗前后Ｔ淋巴细胞亚群测 定的ｌ临床意义．标记免疫分析与临床，２０１１，１８：７６－７９． （收稿日期：２０１３—０７—１５） ・临床研究・ 超声测定子宫内膜厚度对早期异位妊娠与宫内妊娠的 鉴别诊断价值 吕剑 【关键词】异位妊娠；子宫内膜厚度；超声 【中图分类号】 Ｒ ７１４．２ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １００２—７３８６（２０１３）２４—３７７５—０３ 剖腹探查的比例下降，而经腹腔镜、超声结合血、尿ｔ３－ＨＣＧ检 测确诊者增多¨ 。但临床上对于早期或不典型的异位妊娠与 未形成宫内孕囊的早早孕容易混淆，一时难以鉴别。本文旨在 异位妊娠是妇科常见急腹症，近年来发病率呈上升趋势， 是孕产妇的主要死亡原因之一。目前，在异位妊娠的诊断中， 作者单位：２１５００８南京医科大学附属苏州医院，苏州市医院北区 超声科 通过超声测定子宫内膜厚度，探讨其对早期异位妊娠与宫内妊 娠鉴别诊断价值。 ３７７６ １资料与方法 河北医药２０１３年１２月第３５卷第２４期Ｈｅｂｅｉ ＭｅｄｉｃＭ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｌ 望 ． 常规检查血清ｐ—ＨＣＧ或尿液ｐ—ＨＣＧ，只能确定妊娠，不能确定 回顾性分析２００９年１月至２０１２年１２月我院 妊娠部位。本文中１８例异位妊娠，２１例官内妊娠患者血清ｐ— ＨＣＧ水平的横向比较并没有显著性差异，提示血清Ｂ—ＨＣＧ水 平的测定并不能在早孕阶段提示异位妊娠的发生。由于ｐ— ＨＣＧ的局限性，超声测定子宫内膜厚度，在鉴别早期异位妊娠 和宫内妊娠的诊断上有一定的价值。 异位妊娠和宫内妊娠均有停经史，超声检查宫腔内无孕 囊，附件区无包块，此时二者很难区分，但由于孕卵着床部位的 １．１一般资料门诊和住院患者早孕期宫内未形成孕囊者２１例，首次检查后 由超声随访至宫内见孕囊或原始胎心搏动；早期异位妊娠患者 １８例。所有患者均有停经史，停经时间３３～４５ ｄ；妊娠试验 （＋）伴腹痛或阴道流血；血Ｂ—ＨＣＧ水平４３．７５～１ ９８８ ｍＵ／ｍｌ； 年龄２１～４２岁，平均（２８±５）岁；常规经腹或经阴道二维超声 宫内外未见孕囊或见到孕囊样回声，囊内未见卵黄囊或原始心 管搏动。 １．２仪器与方法 １．２．１检查仪器：ＡＴＬ ＨＤ￣０００彩色多普勒超声诊断仪，探头 频率２—５ ｍＨｚ，阴道探头频率５—９ ｍＨｚ；ＧＥ ＬＯＧＩＱ ２００超声 诊断仪探头频率３．８ ｍＨｚ；ＴＯＳＨＩＢＡ—ＳＳＡ６６０Ａ彩色多普勒超 声诊断仪，探头频率３．５ ｍＨｚ。 １．２．２受检者膀胱适当充盈后，取平卧位，作常规经腹检查， 了解子宫大小，宫腔及附件情况，盆腔有无异常回声区及液性 暗区以及子宫内膜厚度。经阴道超声先排空膀胱，受检者取膀 胱截石位，探头缓慢放人阴道后穹窿，清晰显示宫内口至宫底 内膜的形态，矢状面测量最厚部分为子宫内膜厚度。血ｐ—ＨＣＧ 采用化学发光分析法测定。 １．３统计学分析应用ＳＰＳＳ１７．０统计软件，计量资料以元±ｓ 表示，采用ｔ检验，２组间样本率比较采用ｘ 检验，不满足Ｘ 检 验者采用Ｆｉｓｈｅｒ精确概率检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学 意义。 ２结果 ２．１ 随访结果异位妊娠患者１８例经手术或腹腔镜证实均 为输卵管妊娠，包括右输卵管妊娠８例，左输卵管妊娠１０例。 ２１例宫内妊娠，经超声随访宫腔内均见妊娠囊。 ２．２ ２组患者血清Ｂ—ＨＣＧ水平及子宫内膜厚度比较详细记 录宫内妊娠和异位妊娠２组患者初诊时的血清Ｂ—ＨＣＧ值和分 别测量２组患者子宫内膜厚度，２组血清Ｂ—ＨＣＧ水平比较差异 无统计学意义（Ｐ＞０．０５），宫内妊娠组子宫内膜厚度比异位妊 娠组增厚，二者相比有显著差异（Ｐ＜０．叭）。见表１，图１、２。 表１ ２组患者血Ｂ—ＨＣＧ及子宫内膜厚度 Ｅ较 ± １２＋３－
注：与宫内妊娠组比较， Ｐ＜０．Ｏｌ 图１ 异位妊娠子宫内膜厚 图２宫内妊娠子宫内膜厚度声像 度声像图：异位妊娠 图：宫内妊娠，宫腔内未见孕 子宫内膜厚４．９ ｍｍ 囊，子宫内膜厚度１８．３ ｍｍ ３讨论 临床上对早期或无特征的异位妊娠病例有时难以确诊。 不同，其血供及绒毛发育也不同，使相应的激素分泌及直接受 激素影响的子宫内膜厚度出现差异。在妊娠第一阶段，可以通 过超声测定子宫内膜厚度，异位妊娠的子宫内膜厚度往往薄于 宫内妊娠 。 子宫内膜分２层，下层紧靠子宫肌层，是子宫内膜再生的 场所，对性激素刺激不敏感，称为基底层，上层对性激素敏感， 其形态在月经周期中发生有规律的变化，称功能层。早期宫内 妊娠时，妊娠卵巢黄体能够分泌大量孕激素加上合体滋养细胞 分泌ＨＣＧ刺激子宫内膜增生肥厚。而异位妊娠时，由于胚胎 着床于缺乏完整蜕膜的宫外组织，导致绒毛组织发育不良，故 Ｂ—ＨＣＧ分泌少，从而导致黄体萎缩功能不良，孕激素分泌量减 少，子宫内膜由于失去性激素的营养支持而厚度增加小明 显 ，４ Ｊ。Ｈｕｂｉｎｏｎｔ等 通过放射免疫法证明异位妊娠患者血清 Ｂ—ＨＣＧ、雌二醇及孕酮水平明显低于正常妊娠，后二者甚至常 低于正常黄体期的水平，而有限的雌、孕激素作用于子宫内膜 与宫外孕组织２个不同靶器官，造成宫外孕的子宫内膜发育小 良。本文中的异位妊娠组与正常妊娠组比较，发现异位妊娠的 子宫内膜厚度（７．９９±３．８１ ｍｍ）较正常妊娠的子宫内膜厚度 （１２．０５±３．１７ｍｍ）薄，两者比较有显著性差异（Ｐ＜０．０１） 本 组研究确定子宫内膜厚度诊断指标的阈值以正常妊娠均值为 参考依据，将子宫内膜厚度１０．８ ａｍ作为鉴别早期宫内妊娠和 异位妊娠的临界值。进一步分析发现６５％（１５／２３）的妊娠患 者当内膜厚＜１０．８ ｍｍ为异位妊娠，仅１９％（３／１６）的妊娠患者 当内膜厚＞１０．８ ｍｍ时发展为异位妊娠，二者相比有显著性差 异（Ｐ＜０．０１）。而３８％（８／２１）的宫内妊娠内膜厚＜１０．８ ｍｍ ． １７％（３／１８）的异位妊娠内膜厚＞１０．８ ｍｍ，这表明异位妊娠和 宫内妊娠内膜厚度存在着交叉，因此子宫内膜厚度对鉴别诊断 早期宫内外妊娠具有重要参考价值但并非唯一指标，对一些病 例动态血清Ｂ—ＨＣＧ观察及血孕酮测定可能更具有诊断意义。 通过测定血清Ｂ—ＨＣＧ及血孕酮值可以初步确定妊娠，结合子 宫内膜厚度可预测妊娠部位，如超声提示内膜较薄，宫内朱见 明显孕囊，检查时应注意观察附件区有无异位妊娠包块，使异 位妊娠得到及早确诊，让患者得到及时治疗，如内膜较厚，附件 区未见明显包块，建议动态观察（１周后复查）可明确宫内外妊 娠的诊断，一旦有急腹症发生，应作紧急处理。 超声测定早期妊娠期间子宫内膜厚度，能预测妊娠着床部 位，对鉴别早期异位妊娠和宫内妊娠提供重要的临床参考 价值。 参考文献 １冯炜炜，曹斌融，李勤．近十年异位妊娠诊断及治疗的变化．中华妇 产科杂志，２０００，３５：４０８＿４１０． 河北医药２０１３年ｌ２月第３５卷第２４期Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｍａｌ，２０１３，Ｖｏｌ ３５ Ｄｅｃ Ｎｏ．２４ ３７７７ ２ Ｈａｍｍｏｕｄ ＡＯ，Ｈａｍｍｏｕｄ Ｉ，Ｂｕｊｏｌｄ Ｅ，ｅｔ １．Ｔｈｅ ｒｏｌａｅ ｏｆ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃ ｅｎｄｏ— ｍｅｔｒｉａｌ ｐａｔｔｅｒｎｓ ａｎｄ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ４ Ｍｏｆｉｎ Ｌ，Ｖａｎ ｄｅｎ Ｈｏｆ ＭＣ．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｆｉｒｓｔ ｔｒｉｍｅｓｔｅｒ ｐｒｅｇ・ ｎａｎｃｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｃａｎ，２００５，２７：５８１－５９１． ５ Ｈｕｂｉｎｏｎｔ ＣＪ，Ｔｈｏｍａｓ Ｃ，Ｓｃｈｗｅｎｓ ＪＥ．Ｌｕｔｅａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎ－ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ．Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００５，１９２：１３７０－１３７５． ３张蒂荣，鲁树坤，王双双，等．阴道彩超检测子宫内膜厚度及其血流 鉴别宫内外早早孕的研究．中国超声医学杂志，２００３，１９：２７９２９９． ｃｙ．Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９８７，１５６：６６９－６７４． （收稿日期：２０１３—０５—２６） ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－７３８６．２０１３．２４．０５１ ・临床研究・ 拇指指固有动脉穿支皮瓣修复拇指皮肤缺损 祁庆彬王鹏杨杰 王建成 于晓洁许会敏 【关键词】 穿支皮瓣；拇指；指固有动脉；治疗 【中图分类号】 Ｒ ６２２．１２ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １００２—７３８６（２０１３）２４—３７７７—０１ 随着工业的发展，机器种类繁多，手部拇指皮肤软组织缺 ２结果 损是临床上的常见手外伤，治疗方法很多，各有利弊，随着患者 术后８例皮瓣出现静脉危象，有散在张力性水泡，皮瓣供 要求越来越高，手部的指动脉穿支皮瓣…在修复效果、费用及 血良好，给予对症处理，如抬高患肢，拆除部分缝合线及脱水药 病程时间上，均取得了优势，穿支皮瓣的概念始于２０世纪８０ 物治疗，皮瓣无坏死，全部成活，术后３个月有７例患者要求行 年代后期，是仅以管径细小的皮肤穿支血管供血，切取包括皮 皮瓣修整，随访时间３～６个月，平均４个月。皮瓣色泽、质地 肤和皮下组织的一种小型轴型皮瓣，其轴心血管为穿支（穿动 良好，指腹饱满，皮肤弹性好，耐磨，拇指功能无丧失，但是感觉 脉和穿静脉） “ ，我院于２０１１年１１月至２０１３年７月根据各 恢复不理想，两点辨别觉为５—９ ｍｍ，供区无明显瘢痕挛缩，无 种机器所致的拇指皮肤软组织缺损，采用了拇指指固有动脉背 功能受限。 侧穿支皮瓣修复２７例，术后疗效满意。 ３讨论 １资料与方法 拇指双侧指固有动脉于掌指关节及指间关节部位，均有向 １．１一般资料本组共有２７例患者，男２１例，女６例；年龄 背侧发出的穿支 Ｊ，位置恒定，临床上传统的修复拇指方法有 ２２—５３岁。损伤原因有电锯伤、机器挤压伤、电刨伤等；其中拇 残端修整、邻指皮瓣、腹部皮瓣、交臂皮瓣及示指背侧岛状皮瓣 指指腹缺损１８例，拇指背侧及甲床缺损２例，拇指桡侧及尺侧 等，各有优缺点，与传统的方法相比，本组皮瓣供区和受区都在 缺损７例，创面面积为４．０ ｃｍ×２．５ ｃｍ～２．０ ｃｍ×１．０ ｃｍ，同时 手部，同一个麻醉和消毒区域就可以完成，手术创伤小：带血管 伴有指骨、肌腱外露。伤后至手术时间为１—８ ｈ；根据拇指皮 筋膜蒂转移，不需要吻合血管，操作简单，成活率高；不牺牲主 肤缺损的部位，分别采用拇指尺侧或桡侧指固有动脉背侧穿支 要动脉，对手部血循环破坏小；皮瓣质地、外形及色泽与受区皮 皮瓣修复，皮瓣切取面积为４．５ ｅｍ×３．０ ｃｍ～２．５ ｃｍ× 肤接近，皮瓣成活后与局部皮肤颜色一致，外形美观，且具备手 １．５ ｃｍ。 部皮肤耐磨的特点：体位舒适，患者术后康复快，住院时间缩 １．２ 手术方法臂丛神经阻滞麻醉下，抬高患肢，不驱血，上 短，不需要二次手术，容易功能锻炼，患者易于接受。皮瓣宽度 止血带。（１）皮瓣设计：轴心线为拇指腕掌关节桡侧（或尺侧） 小于２．５ ｃｍ可直接缝合，无需植皮。 经过第１掌骨桡（尺）侧缘至拇指指问关节的连线，旋转点在拇 参考文献 指掌指关节的远端及近端１．０～１．５ ｃｍ，或拇指指间关节的近 １张世民，唐茂林，穆广态，等．穿支皮瓣及相关术语的专家共识．中国 端１．０ ｃｍ左右，皮瓣设计在第１掌骨的桡背侧或尺背侧，最远 ＩＩ缶床解剖学杂志，２０１０，２８：４７５－４７７． ２张世民，徐达传，顾玉东．穿支皮瓣．中国临床解剖学杂志，２００４，２２： 不能超过第１腕掌关节，据受区大小需要切取皮瓣。（２）皮瓣 ３２－３３．３５ 切取：按设计线切开皮瓣皮缘，切开浅筋膜并结扎静脉，然后切 ３张世民，徐达传，俞光荣，等．穿支皮瓣的发展与ｌ临床应用进展．中国 开深筋膜，由大鱼肌或第１骨间肌肌膜浅层向远端掀起，皮神 临床解剖学杂志，２００６，２４：２２８２３１，２３９． ４徐达传，钟世镇．深入开展基础与临床研究促进皮瓣外科的进一步 经于近端锐刀切断，皮瓣内带深筋膜、指背静脉ｌ一２条及皮神 发展．中国临床解剖学杂志，２００４，２２：３－４． 经，蒂宽１．０—１．５ ｃｍ，旋转点与受区之间直接切开皮肤，并由 ５侯春林，顾玉东主编．皮瓣外科学．第１版．上海：科学技术出版社， ２００６．５４０． 浅筋膜向两侧剥离约０．５ ｃｍ，皮蒂宽约０．７～１．２ ｃｍ。所设计 ６王增涛主编．显微外科临床解剖学图谱．第１版．济南：山东科学技 皮瓣面积应比受区创面大０．５ ｃｍ左右，最大切取面积不宜超 术出版社，２００９．４３７，４３９． 过５ ｃｍ ｘ３．０ ｃｍ，最好为４ ｃｍ×２ ｃｍ为宜，如供区缝合张力较 （收稿日期：２０１３—０５—１７） 高则取皮植皮，防止瘢痕挛缩。 作者单位：０６５０００河北省廊坊市人民医院手显微外科
