处方点评制度

为进一步强化处方管理，提高处方质量，切实有效规范医疗行为，促进合理用药，降低患者负担，确保医疗质量和安全，现根据《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》（以下简称《办法》）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、《国家卫生计生委关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发[2017]10号文件）、《医院处方点评管理规范（试行）》（以下简称《规范》）等有关法律法规的规定，制定本制度。

一、组织领导

处方点评工作在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科、质量管理部门和药剂科共同组织实施。同时，根据《规范》相关规定成立由药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理部门等多学科多部门专家组成的处方点评小组（见附件1），为处方点评工作提供专业技术咨询和指导。

二、制度保障

按照《病历书写规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等法律法规的有关规定，制定医院合理用药系列规章制度(包括《抗菌药物分级管理实施细则》、《药物不良反应监测和报告制度》、《处方点评制度和实施细则》等)，作为医院处方点评的指导性文件，指导和规范医生用药行为，强化合理用药意识。

三、点评实施 （一）点评对象

被点评人员为在院所有具有处方权的医生。重点点评内、外科医生的住院病历和门诊处方。

（二）点评要求

1.处方点评小组专人（质控办、药剂科各1人）按卫生部要求每月点评门诊普通处方1000张，抗菌药物处方200张，出院病历每个科室5份，特殊级抗菌药物40份，抗肿瘤药物20份，糖皮质激素药物20份。按《处方点评工作表》（详见附件2）逐项考核。结果交由质控办处理。

2.住院病历和处方每季度进行专项质控，特别是对特定药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、辅助治疗药物、激素、特殊药品、销售靠前的抗菌药物等）的点评。

3.质控专家组对临床科室药品动态监测排列前位的药物进行重点质控，发现不合理用药应及时予以通报，由科室提出整改措施。

4.对多重耐药菌的合理用药情况进行定期点评。 （三）点评结果

处方点评结果分为合理处方和不合理处方（不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方）。

有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

3.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 4.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 5.未使用药品规范名称开具处方的；

6.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

7.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 8.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 9.单张门急诊处方超过五种药品的；

10.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

11.开具品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

12.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

13.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： 1.适应证不适宜的； 2.遴选的药品不适宜的； 3.药品剂型或给药途径不适宜的； 4.无正当理由不首选国家基本药物的； 5.用法、用量不适宜的； 6.联合用药不适宜的； 7.重复给药的；

8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9.其它用药不适宜情况的。

有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1.无适应证用药；

2.无正当理由开具高价药的； 3.无正当理由超说明书用药的；

4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 （四）结果公示

1.每月7日以前，临床药学室将药品动态监测信息、处方点评结果上报医务科和质控办。临床对评价结果存在异议的，可申请处方点评小组进行复议。

2.处方点评结果在药学服务网站上公示，院务会上进行通报，教育和警示当事医生及其他医务人员规范用药，提高病历和处方质量。

四、结果应用

1.药剂科根据处方点评结果，针对医院在处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总评价，提出质量改进建议，向医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告。发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

2.医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会应当根据药学部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

3.由医院质量管理和控制部门根据处方点评结果实施相应奖惩，并将奖惩情况纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。

五、督促考核

为不断促进处方质量和合理用药水平，根据处方点评结果制定以下考核细则。

1.每月处方点评：不合理处方，扣处方医师50元/张。一年内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。

2.每月病历点评：被质控专家组认定为不合理使用药品医嘱，扣临床科室1500元/例。 3.麻醉、精神类药品处方：每一份不合格处方扣处方医生50元。