()x 赔字第号
赔偿请求人……(姓名、住址等墓本情况)。
(如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址等。)
赔偿请求人……(姓名或名称)于x年xx月xx日以
……(申请赔偿的案由)向……(赔偿义务机关名称)提出……(申请赔偿的具体要求)。
经审查查明：……(叙述侵权李实和应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据)。
本……(赔偿义务机关名称)认为，……(决定赔偿或者不予赔偿的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第xx条之规定，决定如下：
分两种情形：
第一种，决定赔偿的，写明赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿金额;
第二种，不予赔偿的，写明对赔偿请求人不予赔偿。〕
如对本决定有异议，可在向赔偿义务机关递交赔偿申请后的两个月届满之日起三个月内向x人民提起诉讼。
x年xx月xx日
(赔偿义务机关公章)
